對于“肺炎支原體”我們并不陌生，它是兒童社區獲得性肺炎的常見病原體，每3-7年出現一次感染高峰。今年的“肺炎支原體”又來勢洶洶，感染呈上升趨勢，兒童是主要發病人群，不少低齡兒 “中招”，重癥及難治性肺炎支原體肺炎比例增多。圍繞“肺炎支原體肺炎”相關的話題沖上熱搜，“這病什么來頭？孩子啥癥狀需要立即去醫院？能預防嗎？”等等都是寶爸寶媽關注點。山東第一醫科大學附屬省立醫院（山東省立醫院）小兒呼吸科的醫師就帶大家解密兒童“肺炎支原體肺炎”。

　　01 什么是肺炎支原體？

　　肺炎支原體既不是細菌也不是病毒，歸屬支原體屬支原體科支原體目柔膜體綱，是能夠進行自我復制的、有能力在體外不依靠活體細胞而生存的最小微生物。肺炎支原體沒有細胞壁，75%酒精和含氯消毒劑（如84消毒液）都可以殺滅它。

　　肺炎支原體是急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，人群普遍易感，好發于5歲以上兒童及青少年，但5歲以下兒童也可發病，從密切接觸的親屬及社區開始流行，容易在密集的環境中發生。經飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1～3周，潛伏期內至癥狀緩解數周均有傳染性。每3～7年出現地區周期性流行，流行時間可長達1年。

　　02 肺炎支原體感染≠肺炎支原體肺炎

　　感染了肺炎支原體，不一定會得肺炎！肺炎支原體引起的呼吸道感染臨床表現呈多樣性，可以從無癥狀到鼻咽炎、鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、氣管支氣管炎、細支氣管炎和肺炎等。當然了，約25%的患兒可以出現肺外表現，也可以單獨以肺外癥狀首發起病，如：引起皮膚黏膜、神經、心血管、消化、血液等多器官系統的損害。

　　肺炎支原體肺炎臨床表現不具有特征性，主要臨床表現是發熱、咳嗽，發熱以中高熱為主，咳嗽劇烈，病初多為刺激性干咳，部分兒童（以嬰幼兒多見）有喘息表現。喘息是肺炎支原體致細支氣管炎的主要表現。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現呼吸音降低和干、濕性啰音。肺部體征與臨床癥狀及影像學所見常不一致，胸部影像呈多樣性改變。

　　03 寶寶出現哪些癥狀需及時就醫？

　　結合近期肺炎支原體流行，寶寶出現持續發熱、劇烈咳嗽，部分出現喘息，需警惕肺炎支原體肺炎等可能。

　　如果出現以下情況，建議立即就醫：

　　1. 新生兒及半歲以內的嬰幼兒，出現發熱、咳嗽，甚至拒奶、口吐泡泡、嗜睡等；

　　2. 癥狀持續3天，體溫無好轉或病情反復，劇烈咳嗽，早期干咳，后期有痰，影響正常生活；

　　3. 患兒精神差，體溫正常仍精神差，進食少，尿量少；

　　4. 出現喘息、呼吸急促或有呼吸困難臨床表現，發紺、鼻翼扇動、三凹征陽性（吸氣時鎖骨上、肋間、胸骨上/下凹陷）等體征。若<2月，呼吸≧60次>20次/分，家長們需引起警惕了。

　　5. 出現肺外并發癥，如：皮疹、胸悶、頭暈、抽搐、腹痛等。

　　04 肺炎支原體抗體陰性 能否排除肺炎支原體感染？

　　肺炎支原體初次感染，IgM抗體一般在感染后4～5 d出現，3～4周后達高峰，持續1～3個月甚至更長，可作為近期感染的診斷指標。而IgG抗體出現的會更晚一些，一般于感染后14 d左右出現。疾病早期查肺炎支原體陰性不能排除肺炎支原體感染，因為產生抗體需要時間。免疫功能低下、缺陷的人群、產生抗體能力較低的嬰幼兒，可能不產生或產生低滴度的抗體，因此評價結果時需要結合患兒的病程及年齡綜合考慮，也需結合臨床和影像學特征作綜合分析。

　　此外，肺炎支原體IgM抗體陽性也不一定代表目前處于支原體急性感染期，一部分曾經有肺炎支原體感染的患兒，其IgM抗體會在體內持續1～3個月甚至更長，需要結合患兒的癥狀、體征，由專業醫生判斷患兒處于急性感染期還是感染恢復期。

　　05 肺炎支原體感染如何預防？

　　目前沒有預防肺炎支原體感染的疫苗。感染了肺炎支原體，康復后可能還會再次感染，良好的生活習慣是預防的關鍵。

　　1. 公共場所防護好：在流行季節，避免去人群密集、通風不良的公共場所，必要時戴好口罩；

　　2. 咳嗽禮儀很重要：日常咳嗽、打噴嚏時，用紙巾掩住口鼻，或用手肘或上袖遮擋，避免二次使用臟紙巾，用過的紙巾丟棄至帶蓋的垃圾桶中。

　　3. 時時刻刻手衛生：使用肥皂或洗手液在流動水下沖洗20秒以上。如果沒有流動水，可用含酒精的免洗洗手液等擦拭消毒雙手。

　　4. 健康生活疾病跑：堅持體育鍛煉，保證充足的睡眠，合理飲食，保證足夠的營養，提高機體免疫力和抵抗力，注意保暖，避免受涼。

　　5. 室內通風空氣新：流行季注意室內通風，保持環境的衛生清潔和空氣新鮮。每天室內開窗通風2～3次，每次30分鐘。

　　6. 健康監測早預防：如果家人有發熱、咳嗽等癥狀，建議盡量隔離，做好洗手、戴口罩。學校、幼兒園等重點場所，加強健康監測，做好通風消毒，避免聚集性感染。

　　06 兒童肺炎支原體肺炎 抗菌藥物治療選擇

　　1. 大環內酯類抗菌藥物為肺炎支原體肺炎的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。青霉素和頭孢類對肺炎支原體無效。

　　2. 新型四環素類抗菌藥物主要包括多西環素和米諾環素，是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對耐藥肺炎支原體肺炎具有確切療效。由于可能導致牙齒發黃和牙釉質發育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。

　　3. 喹諾酮類抗菌藥物是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對耐大環內酯類肺炎支原體肺炎具有確切的療效，由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。

　　07 如何判斷肺炎支原體 對大環內酯類藥物耐藥？

　　1. 起效緩慢 ≠ 無效

　　大環內酯類藥物屬于生長期抑制劑，在高濃度時對敏感菌株具有緩慢殺菌的作用，起效需要一定的時間，不能只用了一兩次就急于判斷效果?？诜⑵婷顾氐纳锢枚仁?38%，靜脈給藥的生物利用度是 100%，不同給藥方式的起效時間和組織的血藥濃度會出現不同。

　　2. 重癥 ≠ 耐藥

　　重癥患兒應采取個體化的綜合治療方案，包括氧療、糖皮質激素、支氣管鏡、靜脈注射免疫球蛋白G、胸腔引流、抗凝等，同時也要關注混合感染及肺內外并發癥。

　　在臨床中，要根據患兒實際情況選擇個體化的治療方案，不能簡單將病情進展歸結于當前抗菌藥物治療無效，更換抗生素時更是要把握好用藥時間、臨床征象、肺部影像學、肺內外并發癥等指征。

　　3. 肺炎支原體耐藥基因突變位點陽性≠耐藥

　　明確肺炎支原體耐藥的金標準是使用固體培養陽性的菌落進行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，但由于肺炎支原體培養需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床。目前可通過檢測耐藥基因位點突變來判斷耐藥與否，但從國內多家醫院臨床實踐中看，所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致。

　　大環內酯類藥物對肺炎支原體的治療效果得看臨床，而非耐藥基因突變位點檢測。

　　4. 能否直接跳過大環內酯類藥物，使用替代治療藥物？

　　目前兒童肺炎支原體肺炎流行，且重癥感染比例明顯增多，文獻報道大環內酯類在肺炎支原體肺炎治療上出現耐藥，在臨床上遇見的耐藥患兒增多的情況下，能否在治療中直接跳過大環內酯類藥物，啟用替代治療藥物？

　　無論是從指南推薦，還是臨床實際應用，大環內酯類藥物目前仍然是治療兒童肺炎支原體肺炎的首選用藥。判斷大環內酯類藥物耐藥或者無效需審慎，新型四環素類抗菌藥物和喹諾酮類抗菌藥物在兒童中的臨床應用需有指征，有依據，充分評估利弊并取得家長知情同意，不應該直接棄用大環內酯類藥物。

　　08 兒童肺炎支原體肺炎 需要做氣管鏡嗎？

　　輕癥不推薦常規支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑型性支氣管炎的重癥患兒應盡早進行，以減少并發癥和后遺癥的發生。支氣管鏡介入治療的次數根據病情而定。

　　支氣管鏡檢查是一項相對比較安全、并發癥出現幾率比較低的檢查。在行支氣管鏡檢查之前，醫生會對患兒進行詳細的評估，術中輕柔操作，同時做好各種并發癥出現的應急預案。

　　09 肺炎支原體肺炎患兒 出院后需注意什么？

　　肺炎患兒預后的飲食可逐步過渡到正常。但千萬不要覺得孩子在生病的時候營養不夠，就生猛海鮮，雞鴨魚肉狂補，因為孩子在生病的時候，本來胃腸功能就不好，適應了清淡易消化的飲食，突然大量高蛋白的飲食，會使胃腸負擔過重，出現消化不良或者是急性胃腸炎的癥狀，因此一定要循序漸進。

　　在運動方面也是如此，要逐步增加戶外運動，不要讓孩子突然過度運動。

　　兒童肺炎支原體肺炎治愈后多久能上學，并沒有固定的時間，因為不同兒童疾病的輕重程度差異較大，對于可以恢復上學的時間，也會有所差異。部分輕癥者在沒有明顯臨床癥狀時即可恢復正常上學。但如果癥狀較重，臨床治療周期也會相對較長，即便是治愈后，建議休息1-2周，再恢復至正常的上學。因為在治療支原體肺炎使用抗生素的過程中，兒童自身的抵抗力會下降，如果立刻恢復上學，可能在兒童接觸新的病毒或細菌時，再次出現交叉感染，引起不適癥狀。如果兒童支原體肺炎比較嚴重，且合并心肌炎、肝損傷、膿胸、氣胸等并發癥時，要使原發疾病和繼發合并癥完全恢復后，才可正常上學。

　　省立醫院小兒呼吸科是山東省醫學會兒科呼吸學組主委單位，對于兒童呼吸系統常見病、危重癥及少見疑難病有豐富的診療經驗，特別是近期流行的肺炎支原體感染、重癥難治性肺炎支原體肺炎及相關肺內外并發癥（如胸腔積液、氣胸、縱隔氣腫、肺栓塞等）。對于近期兒童疑難重癥肺炎明顯增多的迫切形勢，我科開辟綠色通道，盡最大努力為患兒提供救治便利。

　　參考文獻

　　中華人民共和國國家衛生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)

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