趙勇

　　中共黨員，醫(yī)學(xué)博士，山東省立醫(yī)院泌尿外科五病區(qū)(東院泌尿微創(chuàng)三科)主任醫(yī)師，山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授、碩士研究生導(dǎo)師。

　　中國醫(yī)師協(xié)會(huì)男科醫(yī)師分會(huì)委員會(huì)男性性心理疾病專業(yè)委員會(huì)委員，山東省激光醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)男科學(xué)醫(yī)師分會(huì)委員、前列腺外科委員會(huì)副主任委員，山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科委員會(huì)委員，《泌尿外科雜志》(電子版)編委、《現(xiàn)代泌尿外科雜志》編委、《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》通訊編委，美國Vanderbilt大學(xué)高級(jí)訪問學(xué)者。山東省立醫(yī)院集團(tuán)首屆“十佳”青年醫(yī)師。為我省最早主要從事前列腺疾病治療和研究的專家，在各級(jí)核心醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表論文50余篇，其中第一作者SCI收入4篇，承擔(dān)省部級(jí)課題3項(xiàng)，獲省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)1項(xiàng)，省藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)1項(xiàng)，國家實(shí)用新型專利1項(xiàng)，編著科普著作《前列腺疾病診療精要》。

　　良性前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia , BPH)，俗稱前列腺肥大，是中老年男性排尿障礙最為常見的原因，前列腺增生是隨著年齡增長而出現(xiàn)的一種退行性變。前列腺增生的發(fā)病率隨年齡遞增，有資料顯示，60歲男性組織學(xué)檢查50%可見前列腺增生性改變，80歲時(shí)更高達(dá)83%。多數(shù)患者隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀隨之增加或加重。

　　“前列腺增生”和“前列腺增生癥”不是同一概念。“前列腺增生”為組織病理學(xué)的概念，指前列腺組織(間質(zhì)和腺體)出現(xiàn)增生，一般35歲之后開始，但不一定出現(xiàn)臨床癥狀，故嚴(yán)格意義來講，單純“前列腺增生”不能稱之為疾病。“前列腺增生癥”除了組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生以外，還包括解剖學(xué)上的前列腺體積增大、尿路動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻和以下尿路癥狀為主的臨床癥狀，故“前列腺增生癥”才可以稱之為疾病。但臨床上往往將“前列腺增生癥”簡稱“前列腺增生”。

　　一、病因

　　前列腺增生的原因包括兩大基本因素: 年齡的增長和有功能的睪丸。只要是活著的正常男性，前列腺組織就會(huì)增生。

　　前列腺增生發(fā)展到一定程度之后會(huì)影響排尿，帶來一系列臨床癥狀。那么，哪些因素可以對(duì)排尿產(chǎn)生影響呢? 一般包括三個(gè)方面：

　　1. 動(dòng)力 來源于膀胱。正常情況下，排尿時(shí)膀胱逼尿肌收縮，將尿液壓出膀胱，這是排尿的動(dòng)力。若各種原因(腦血管病、糖尿病、其他神經(jīng)系統(tǒng)病變等)引起膀胱逼尿肌收縮無力，則可導(dǎo)致排尿困難。

　　2. 阻力 前列腺增生、尿道狹窄等可使尿道受壓、變細(xì)，增加尿路阻力，導(dǎo)致排尿困難。

　　3. 協(xié)調(diào)能力 正常情況下，排尿時(shí)膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌(包括尿道內(nèi)括約肌和尿道外括約肌;內(nèi)括約肌位于膀胱頸口處，外括約肌靠近前列腺尖部)開放，尿液從膀胱內(nèi)排出;不排尿時(shí)，尿道括約肌關(guān)閉，膀胱逼尿肌不收縮，尿液存儲(chǔ)于膀胱內(nèi)，不會(huì)隨意流出(不會(huì)出現(xiàn)尿失禁)。某些神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)會(huì)出現(xiàn)膀胱逼尿肌和尿道括約肌二者不協(xié)調(diào)，即膀胱逼尿肌收縮時(shí)尿道括約肌不開放(如膀胱頸口硬化)，或者尿道括約肌開放時(shí)膀胱逼尿肌不收縮，即可導(dǎo)致排尿困難。

　　二、臨床癥狀

　　前列腺增生之后，局部可有不同程度充血，可出現(xiàn)尿頻、夜尿增多等癥狀;增生加重之后，增生的腺體向內(nèi)擠壓尿道，可使后尿道受壓變形、變細(xì)，導(dǎo)致排尿阻力增加，因此出現(xiàn)排尿躊躇、排尿困難及間斷排尿、急性尿潴留等相關(guān)排尿期癥狀，并可引起膀胱內(nèi)壓力升高。隨著病情進(jìn)展，膀胱內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，膀胱逼尿肌為克服增大的阻力而發(fā)生代償性肥厚，并可導(dǎo)致逼尿肌不穩(wěn)定，進(jìn)而加重尿頻、尿急、夜尿增多及尿失禁等相關(guān)儲(chǔ)尿期癥狀。如梗阻長期未能解除，則膀胱逼尿肌收縮功能減退，進(jìn)入失代償期，可引起慢性尿潴留、充盈性尿失禁、繼發(fā)腎輸尿管積水及腎功能不全(尿毒癥)等，可能出現(xiàn)腰痛、腰脹、面色灰暗、乏力、食欲下降等相應(yīng)癥狀。另外，還可有肉眼血尿或者鏡下血尿，并發(fā)感染時(shí)可有尿痛等癥狀。

　　就功能而言，泌尿系統(tǒng)相當(dāng)于人體的下水道。若從前列腺開始算起，男性尿路自下而上還有膀胱、輸尿管、腎臟，就像四層樓房一樣，前列腺在一樓，腎臟在四樓。前列腺增生之后，出現(xiàn)梗阻癥狀，若不及時(shí)治療，任其繼續(xù)發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)膀胱尿潴留、輸尿管積水、腎積水，相當(dāng)于下水道從一樓堵到四樓。

　　三、診斷

　　BPH的診斷需要根據(jù)患者的癥狀、體格檢查(尤其是直腸指診)、影像學(xué)檢查、尿流動(dòng)力學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查等綜合判斷。目前國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)被公認(rèn)為判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段，該評(píng)分系統(tǒng)將前列腺增生最常見、最具代表性的7個(gè)問題根據(jù)程度及發(fā)生頻率的不同分別賦以分值，其中“0”代表沒有該癥狀，“5”代表幾乎每次均有，7個(gè)問題的得分總和為最后總分。IPSS是BPH患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀反映，與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積等客觀指標(biāo)具有一定相關(guān)性，但并不完全一致。

國際前列腺癥狀評(píng)分

　　I-PSS評(píng)分患者分類如下：(0-35分)

　　輕度癥狀 0-7分

　　中度癥狀 8-19分

　　重度癥狀 20-35分

　　生活質(zhì)量評(píng)分(Quality of Life, QOL)：QOL評(píng)分為0-6分，是患者對(duì)其目前排尿和控尿情況的主觀感受，又稱困擾評(píng)分(bother of score)。

　　常用檢查：對(duì)BPH患者，推薦行血清前列腺特異性抗原檢查、尿常規(guī)檢查、前列腺超聲檢查以及直腸指診，必要時(shí)可行前列腺的磁共振檢查。

　　1. 前列腺特異性抗原(PSA)：一般指總PSA, 即tPSA, 為前列腺上皮細(xì)胞分泌的一種蛋白，又分為結(jié)合PSA(cPSA)和游離PSA(fPSA)。PSA不是前列腺癌特有的指標(biāo)，前列腺癌、前列腺炎、前列腺增生、其他泌尿系感染、急性尿潴留等均可能引起血清PSA升高。血清PSA水平與年齡和前列腺體積相關(guān)，一般40歲以后血清PSA會(huì)升高，目前通常將tPSA>4.0ng/ml視為異常，可作為前列腺穿刺活檢的指征。fPSA / tPSA > 0.16 為正常參考值(或臨界值)。PSA檢查的主要目的是用于前列腺增生與前列腺癌的鑒別。

　　此外，還有PSA密度(PSAD)：即血清總PSA值與前列腺體積的比值，PSAD正常值<0.15;PSA速率(PSA velocity , PSAV): 即連續(xù)觀察血清PSA的變化， PSAV的正常值<0.75ng/ml/年。

　　一些因素會(huì)影響血清PSA的水平，比如尿道鏡檢查可導(dǎo)致其升高，因此PSA檢查應(yīng)在射精24小時(shí)后，膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后，直腸指診1周后，前列腺穿刺1月后進(jìn)行，PSA檢查時(shí)應(yīng)無急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

　　2. 直腸指診(DRE)：是BPH患者重要的檢查項(xiàng)目之一，同時(shí)還是前列腺癌篩查的一個(gè)重要手段。直腸指診可了解前列腺的大小、質(zhì)地、形態(tài)、有無結(jié)節(jié)及觸痛、中央溝是否變淺或消失，以及了解肛門括約肌張力情況。青年男性之前列腺約栗子大小，質(zhì)地較軟，表面光滑，無結(jié)節(jié)，可觸及中央溝。前列腺增生時(shí)體積變大，質(zhì)地變韌，中央溝變淺或消失。以直腸指診推算前列腺的大小和重量較為直觀，便于描述，但是肯定不夠精確，存在一定誤差，故只能作為粗略估計(jì)。

　　3. 尿常規(guī)檢查(尿Rt)：可以確定患者是否有血尿、蛋白尿、尿糖及泌尿系感染等。

　　4. 超聲檢查(一般指B超)：超聲檢查可以更準(zhǔn)確地了解前列腺大小、形態(tài)、回聲情況、突入膀胱的程度等。經(jīng)腹超聲檢查更容易了解膀胱壁的改變以及膀胱內(nèi)部情況;經(jīng)直腸超聲檢查可精確地測定前列腺體積，同時(shí)可更清晰地探查前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病變情況。此外，超聲檢查還可以同時(shí)了解膀胱大小、形態(tài)，有無脊梁化、小房及憩室、結(jié)石、占位等改變，測量殘余尿量等;上尿路B超可以了解有無腎、輸尿管積水等改變。

　　5. 尿流率檢查：為單位時(shí)間內(nèi)的排尿量。主要包括兩項(xiàng)指標(biāo)：最大尿流率和平均尿流率，其中最大尿流率更為重要。一般認(rèn)為，最大尿流率在25ml/s以上者可排除梗阻;在10ml/s以下者提示梗阻存在;兩者之間為可疑梗阻。

　　6. 膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查可從內(nèi)部窺視前列腺的大小和形狀，梗阻癥狀較重但前列腺體積不大，或血尿較明顯時(shí)，應(yīng)行膀胱鏡檢查。鏡下一般以精阜至膀胱頸口的距離來估計(jì)前列腺的大小，同時(shí)觀察尿道情況，膀胱頸口的動(dòng)度，前列腺凸入膀胱的程度，以及膀胱內(nèi)有無異物及增生物(結(jié)石、腫瘤、腺性濾泡等)。前列腺增生失代償期膀胱壁可有脊梁化改變，可見小房及憩室。

　　7. 排尿日記：記錄24小時(shí)內(nèi)每次排尿的時(shí)刻及尿量。一般以尿頻、夜尿增多為主要癥狀的患者需要記錄排尿日記。

　　四、治療

　　BPH的臨床表現(xiàn)主要以下尿路癥狀為主，也是患者的切身感受，是患者尋求治療的主要原因。通常BPH的治療包括觀察等待、藥物治療及外科手術(shù)治療。

　　1. 觀察等待(watchful waiting, WW) 是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括科普知識(shí)教育、生活及行為方式指導(dǎo)、定期檢測等。BPH是一種組織學(xué)上的進(jìn)行性良性增生過程，其發(fā)展快慢較難預(yù)測。一般來講，對(duì)于年齡較輕(小于55歲)，癥狀較輕(IPSS≤7)的患者，或者中度以上癥狀(IPSS≥8)但生活質(zhì)量未受到明顯影響的患者可采用觀察等待。接受觀察等待之前，首先應(yīng)對(duì)患者應(yīng)行全面檢查，明確BPH診斷，排除腫瘤等其他疾病的存在，以及除外BPH相關(guān)并發(fā)癥等。

　　2. 藥物治療

　　BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，提高近期生活質(zhì)量，長期目標(biāo)是緩解疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。藥物治療的總體原則是在減少藥物副作用的同時(shí)保持患者較好的生活質(zhì)量。常用藥物可分為四大類：α腎上腺能受體阻滯劑，5-α還原酶抑制劑：非那雄胺等，M受體拮抗劑：索利那新、托特羅定等，植物制劑。

　　3.手術(shù)治療

　　具有中-重度下尿路癥狀并明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者;查體發(fā)現(xiàn)殘余尿量增多、雙腎積水、腎功能不全等情況，經(jīng)診斷確定為BPH并發(fā)癥者，更應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，選擇最佳時(shí)機(jī)，盡快手術(shù)治療。經(jīng)典的外科手術(shù)有傳統(tǒng)的開放性前列腺摘除術(shù)，以及現(xiàn)代的微創(chuàng)手術(shù)：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)/等離子電切術(shù)/剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)(汽化、切割、剜除)、以及前列腺擴(kuò)裂、支架等其他微創(chuàng)手術(shù)。

　　前列腺增生后，增生的腺體體積變大、壓力增高，向內(nèi)擴(kuò)張，擠壓尿道，造成排尿困難等梗阻癥狀，向外擴(kuò)張，將前列腺的其余部分?jǐn)D壓形成“外科包膜”。就像一個(gè)成熟的西瓜具有瓜瓤和瓜皮一樣，增生的腺體相當(dāng)于“西瓜瓤”，而“外科包膜”相當(dāng)于“西瓜皮”，手術(shù)時(shí)只是將增生的腺體去除，而保留前列腺的“外科包膜”，就像吃西瓜的時(shí)候只吃瓤，而將皮留下。增生的腺體被去除后，該部空間變大，壓力變小，梗阻解除，排尿重新變得通暢。

　　以下是幾種常用的手術(shù)方法：

　　(1)開放性前列腺摘除術(shù)，是經(jīng)膀胱、會(huì)陰、恥骨后等路徑做切口，將增生的前列腺腺體完整摘除，解除梗阻，以期改善排尿癥狀。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和普及，目前開放手術(shù)正在逐步退出歷史舞臺(tái)。

　　(2)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral Resection of the prostate,TURP)，是將專用電切鏡經(jīng)尿道置入，到達(dá)前列腺部位，自內(nèi)向外將增生的前列腺切成碎塊，然后利用沖洗液將前列腺碎塊沖出體外。因電切鏡經(jīng)尿道置入，故手術(shù)時(shí)無需切口，是經(jīng)典的微創(chuàng)手術(shù)。使用等離子雙極電切系統(tǒng)，大大降低了“電切綜合征”等并發(fā)癥的概率，比傳統(tǒng)的普通電切更加安全。

　　(3)選擇性光(綠激光)前列腺汽化術(shù)(Photoselective Vaporization of the Prostate, PVP) ，是治療前列腺增生更加微創(chuàng)的手術(shù)方法。綠激光(KTP激光)是氖氬激光穿過KTP晶體(磷酸鈦氧鉀晶體)后產(chǎn)生的， 波長為532nm，在可見光中呈現(xiàn)綠色，故稱綠激光, 其物理特性是能被富含血紅蛋白的組織大量吸收，因此有利于血管的封閉和組織的汽化，故手術(shù)過程中視野清晰、幾無出血，大大提高了手術(shù)的精確性和安全性，幾乎是“兵不血刃”。

　　手術(shù)也是采用經(jīng)尿道入路，將綠激光專用鏡經(jīng)尿道置入，到達(dá)前列腺部位，綠激光光纖頭部的頂端或側(cè)方有一出光口，分別向前方(直束光)或側(cè)方(側(cè)束光)輸出綠激光，將增生的前列腺組織直接汽化、也可將其切割成碎塊，或者將其整塊剜除，以達(dá)到解除梗阻的目的。目前新一代綠激光輸出功率可達(dá)180瓦，汽化效率明顯提高，可以說直束光是“槍挑一條線”，側(cè)束光是“棍掃一大片”，大大提高了手術(shù)速度。

　　目前除綠激光以外，用于治療前列腺增生的還有鈥激光、銩激光、紅激光、藍(lán)激光、1470激光等，各具特色，各有優(yōu)勢，在此不一一贅述。

　　無論是電切還是各種激光手術(shù)，或者包括其他治療方法，關(guān)于腺體“去除量”的問題，一直以來是困擾很多人士甚至是泌尿外科醫(yī)生的話題。在評(píng)價(jià)手術(shù)方式的時(shí)候，人們往往以“能否切到/汽化到前列腺外科包膜”作為重要標(biāo)準(zhǔn)。誠然，能夠徹底切除增生腺體，達(dá)到外科包膜固然是好，但具體到每一例手術(shù)時(shí)，醫(yī)生還會(huì)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、前列腺大小、癥狀的嚴(yán)重程度、殘余尿量以及當(dāng)時(shí)的技術(shù)設(shè)備條件等因素進(jìn)行綜合評(píng)判，有時(shí)只是切除部分增生腺體，而不是一味追求徹底、達(dá)到外科包膜。畢竟手術(shù)的目的是解除梗阻，改善癥狀，而不是以“切除多少腺體”作為目標(biāo)，況且，“腺體切除量”和“手術(shù)效果”不能完全劃等號(hào)，即不完全是“切地越多，效果越好”。

　　(4)經(jīng)尿道前列腺球囊擴(kuò)裂術(shù)，是將特制球囊擴(kuò)張器經(jīng)尿道置入，到達(dá)前列腺部位，球囊注水后擴(kuò)張，將前列腺向前外側(cè)擴(kuò)裂撐開，以增加該部空間，減輕壓力，解除梗阻，同時(shí)最大限度地保持了前列腺的完整性、保留了前列腺的功能。如果說電切和各種激光治療前列腺增生的理念是“尋找內(nèi)部空間”的話，那么球囊擴(kuò)裂術(shù)的治療理念則是“尋找外部空間”，因?yàn)椤巴饷娴氖澜绾芫省薄Ｎ覈诮?jīng)尿道前列腺擴(kuò)裂術(shù)領(lǐng)域從研發(fā)到應(yīng)用一直處于國際領(lǐng)先水平。球囊形狀有棒狀、柱狀等;既有傳統(tǒng)的乳膠材質(zhì)，也有目前最新的TPU材質(zhì);既有單囊結(jié)構(gòu)，也有前后囊結(jié)構(gòu)。隨著導(dǎo)管材質(zhì)和制作工藝的不斷優(yōu)化，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，治療理念的不斷更新，經(jīng)尿道前列腺球囊擴(kuò)裂術(shù)定會(huì)朝著更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)的方向發(fā)展。

　　(5)其他治療，包括經(jīng)尿道微波熱療(Transurethral Microwave Therapy，TUMT)、經(jīng)尿道針刺消融(Transurethral Needle Ablation，TUNA)、前列腺支架(Stents)以及前列腺水療、側(cè)葉牽拉懸吊等，方式更加微創(chuàng)，均有一定效果，一般適用于年老體弱患者。因年老體弱，經(jīng)評(píng)估確實(shí)不能耐受上述手術(shù)者，可行膀胱造瘺術(shù)以解除下尿路梗阻。

　　綜上所述，良性前列腺增生的手術(shù)治療是安全的、有效的，術(shù)后絕大多數(shù)患者排尿滿意，個(gè)別術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿失禁、尿中帶有絮狀物或碎肉樣物等情況均屬“正常現(xiàn)象”。相對(duì)于術(shù)前長期的癥狀困擾，很多情況下患者術(shù)后短期內(nèi)(剛拔除尿管后的幾天內(nèi))反而對(duì)新的排尿狀況存在“不適應(yīng)”現(xiàn)象，而不是出現(xiàn)了所謂的“并發(fā)癥”。絕大多數(shù)情況下上述問題很快就會(huì)消失，我們大可不必?fù)?dān)心。

　　總之，良性前列腺增生的發(fā)生是一個(gè)逐步進(jìn)展的過程， 就目前總體醫(yī)療狀況而言，外科手術(shù)仍然是治療該病的重要方法，是唯一可能徹底根除且“一勞永逸”的治療措施。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)水平的不斷提高和治療流程的不斷完善，手術(shù)治療的安全性和有效性越來越高，傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生越來越少。我們相信，通過廣大醫(yī)護(hù)人員的不懈努力，越來越多的患者朋友會(huì)從先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)中獲益。