11月17日是世界早產(chǎn)兒日，今年的主題是“有愛(ài)，有未來(lái)，早產(chǎn)寶寶更需要肌膚接觸”。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)早產(chǎn)兒的分類和定義中，出生時(shí)胎齡不足28周的早產(chǎn)兒稱為超早產(chǎn)兒(EPI)或超未成熟兒。隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和早產(chǎn)兒救治能力的不斷提升，超早產(chǎn)兒的生存率、尤其是無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的健康生存率顯著提高，在醫(yī)療救治條件和救治能力方面，我國(guó)已在逐步與國(guó)際同行接軌。在超早產(chǎn)兒生后早期的救治以及長(zhǎng)期的照護(hù)與管理中，除醫(yī)療因素以外，許多非醫(yī)療因素同樣參與其中，顯著影響到他們的生存與生命質(zhì)量。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(山東省立醫(yī)院)新生兒科專家為您講解這些鮮為人知的非醫(yī)療因素。

　　新生兒期是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的重要起點(diǎn)，全球數(shù)據(jù)顯示，在提高人均期望壽命、提升勞動(dòng)力人口質(zhì)量方面，在新生兒期這一關(guān)鍵窗口期的投入可以達(dá)到3—4倍的遠(yuǎn)期回報(bào)率。

　　近年來(lái)，隨著我國(guó)的快速工業(yè)化進(jìn)程，生育現(xiàn)狀已日益成為社會(huì)普遍關(guān)注的人口學(xué)問(wèn)題。目前我國(guó)每年出生的新生兒有1000余萬(wàn)人，其中胎齡不足37周的早產(chǎn)兒占到總出生人口的10%，該類人群往往既是受孕難、保胎難的珍貴兒，又是救治與健康生存面臨挑戰(zhàn)的高危兒，顯著影響到千家萬(wàn)戶的幸福生活以及我國(guó)的勞動(dòng)力人口質(zhì)量。

　　用愛(ài)守護(hù)，為早到的小天使們賦能

　　母親在孕期發(fā)生早產(chǎn)征兆入住產(chǎn)科病房，以及產(chǎn)房?jī)?nèi)產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員積極救治的信心與態(tài)度，在很大程度上影響到家長(zhǎng)的救治決心，進(jìn)而影響到超早產(chǎn)兒在分娩前后能得到積極救治的機(jī)會(huì)及最終的生存率。我們基于中國(guó)北方新生兒協(xié)作網(wǎng)(SNN)在線數(shù)據(jù)平臺(tái)(www.snn-med.com)，獲取三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2010-2019年共10年的超早產(chǎn)兒救治狀況，進(jìn)行真實(shí)世界數(shù)據(jù)分析顯示，胎齡24-27周的活產(chǎn)早產(chǎn)兒中，73%的家長(zhǎng)在嬰兒分娩后在產(chǎn)房?jī)?nèi)即選擇放棄積極的復(fù)蘇與救治，且主動(dòng)放棄治療主要發(fā)生在前期，很大比例的超早產(chǎn)兒在出生后沒(méi)能得到積極復(fù)蘇并收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)接受積極的救治與科學(xué)的照護(hù)。進(jìn)一步分析家長(zhǎng)作為監(jiān)護(hù)人選擇主動(dòng)放棄治療的原因，主要是由于家長(zhǎng)沒(méi)有足夠的救治信心，顧慮會(huì)發(fā)生種種后遺癥，以及可能帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和文化背景等因素。

　　基于早產(chǎn)兒的健康生存率、存活兒的并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生率以及醫(yī)療負(fù)擔(dān)等健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，進(jìn)行科學(xué)地綜合評(píng)估和考量后，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)將早產(chǎn)兒積極救治的最小胎齡限定為22周；日本建議可以啟動(dòng)積極復(fù)蘇的最小胎齡為21-22周，胎齡22-23周的超早產(chǎn)兒約半數(shù)均能得到積極的復(fù)蘇與救治。迄今為止，全球報(bào)道健康存活的超早產(chǎn)兒中，最小胎齡僅21+1周、最低出生體重212克。2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的專家組聯(lián)合建議，對(duì)胎齡24周以上的超早產(chǎn)兒均應(yīng)給予積極的復(fù)蘇和救治。近年來(lái)，基于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的真實(shí)世界研究顯示，我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)超早產(chǎn)兒救治能力正在快速提升進(jìn)步，足以使大部分胎齡23-24周以上超早產(chǎn)兒得以健康生存，且遠(yuǎn)期生命質(zhì)量得到保障。我國(guó)的產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者需不斷增強(qiáng)對(duì)超早產(chǎn)兒救治與管理的認(rèn)知與信心，并給予家長(zhǎng)科學(xué)客觀一致的醫(yī)療信息以及積極正向的信心與鼓勵(lì)，醫(yī)患同心、齊心協(xié)力賦能超小生命，以期根本改善該類人群的生命質(zhì)量。

　　皮膚接觸和“袋鼠抱”，給足早產(chǎn)寶寶安全感

　　大量研究已證實(shí)在早產(chǎn)兒生后盡早給予袋鼠式護(hù)理(KMC)，進(jìn)行有效的肌膚接觸、保暖、母乳喂養(yǎng)等措施，可以降低超早產(chǎn)兒生后低體溫的發(fā)生率，縮短住院期間的用氧時(shí)間，幫助盡早實(shí)現(xiàn)全胃腸內(nèi)喂養(yǎng)、促進(jìn)體重增長(zhǎng)，縮短住院天數(shù)。

　　家庭參與式護(hù)理(FICare)是指在對(duì)護(hù)士進(jìn)行有效培訓(xùn)、對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)的前提下，允許家長(zhǎng)在早產(chǎn)兒生后早期進(jìn)入NICU，參與早產(chǎn)兒住院期間的非醫(yī)學(xué)性常規(guī)性生活護(hù)理，旨在鼓勵(lì)父母監(jiān)護(hù)人與醫(yī)護(hù)人員協(xié)同照護(hù)早產(chǎn)兒，確保養(yǎng)育質(zhì)量。

　　既往部分NICU施行的封閉式管理模式，因時(shí)間和空間上的母嬰分離常常造成母親焦慮情緒并影響嬰兒的情緒和認(rèn)知功能發(fā)育，而KMC等家庭參與式護(hù)理理念與模式，可減輕家長(zhǎng)焦慮、無(wú)助等負(fù)面情緒，幫助建立早期親子關(guān)系。

　　由于超早產(chǎn)兒的重要臟器包括腦的發(fā)育與功能極不成熟，出院后仍然需要細(xì)致專業(yè)的照護(hù)，如果家長(zhǎng)缺乏相關(guān)的護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)積累，相當(dāng)比例的超早產(chǎn)兒在出院后1個(gè)月內(nèi)可能會(huì)需要再次入院。早產(chǎn)兒的父母監(jiān)護(hù)人通過(guò)盡早參與FICare，全程掌握必要的早產(chǎn)兒照護(hù)知識(shí)與技能，可顯著降低超早產(chǎn)兒非計(jì)劃再入院的發(fā)生率，幫助早產(chǎn)寶寶順利實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院NICU的醫(yī)療環(huán)境到家庭社區(qū)環(huán)境的過(guò)渡。

　　動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估，護(hù)佑寶寶成長(zhǎng)

　　小生命的發(fā)育成長(zhǎng)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，而超未成熟兒因產(chǎn)前產(chǎn)后存在各種病理性因素，其發(fā)育成熟更有特殊的歷程與規(guī)律，住院治療只是第一階段，出院后仍面臨許多挑戰(zhàn)，體格生長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)功能和智能發(fā)育均需要長(zhǎng)期的科學(xué)評(píng)估與指導(dǎo)，出院后門診隨訪及長(zhǎng)期健康管理是必要的延續(xù)。不同胎齡和出生體重的超早產(chǎn)兒在出生時(shí)較正常足月兒存在顯著不同的差距，需要在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，所以營(yíng)養(yǎng)需求更高，需要更加精細(xì)化個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)管理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估其體格生長(zhǎng)情況。同時(shí)，胎齡越小，后期發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高，需要及時(shí)、準(zhǔn)確的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估，并及時(shí)給予科學(xué)的指導(dǎo)。此外，由于各臟器發(fā)育不成熟，住院期間和出院時(shí)可能存在特定的并發(fā)癥，出院后仍需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估各臟器功能的康復(fù)與發(fā)育情況。

　　在既往的醫(yī)療管理中，我國(guó)相當(dāng)一定比例的早產(chǎn)兒出院后實(shí)際隨訪率并不理想，而隨訪率和隨訪質(zhì)量與小生命后期的生長(zhǎng)發(fā)育和認(rèn)知功能結(jié)局密切相關(guān)。失訪的主要原因是家長(zhǎng)對(duì)隨訪的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為寶寶“看起來(lái)正常”，不需隨訪。因此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)超早產(chǎn)兒在出院前的指導(dǎo)與宣教，使家長(zhǎng)們認(rèn)識(shí)到只有通過(guò)定期規(guī)律的門診隨訪，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題并進(jìn)行早期干預(yù)，全程、全面保障早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量，從而在生命起點(diǎn)上保障我國(guó)的勞動(dòng)力人口質(zhì)量。

  (新生兒科 于永慧 張鳴)