為貫徹落實濟南市城鎮居民基本醫療保險制度，規范就醫管，理根據《濟南市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》(濟勞社字[2008]82號)和《濟南市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》要求，結合我院醫保工作實際，制定本管理辦法。

　　一、門診規定病種管理

　　1、參保人患有惡性腫瘤及白血病、腎功能衰竭的透析、器官移植的抗排異疾病的，可申請辦理門診規定病種。

　　2、門診規定病種患者就醫時，必須持《門規證》、《醫保卡》到醫保掛號窗口掛號、聯網，并提取本人的門診規定病種專用病歷和處方，其門規證暫由掛號室保存。

　　3、門診規定病種的起付標準為200元，在一個醫療年度內參保人只執行一次。200元以上部分進入統籌，最高支付限額為6萬元。

　　4、門診規定病種患者持門診規定病種專用病歷、門診規定病種處方到各專業科室就診。醫生要因病施治、合理檢查、合理用藥。使用門規雙處方，非門規藥品使用普通處方。

　　5、門規參保人在檢查、治療、取藥前，必須到醫保審核窗口審核蓋章后，方可醫保記賬。

　　6、接診醫師要認真核對參保人醫保卡，做到人與證、病與藥相符。每次處方量控制在7—14天以內。

　　7、接診醫師要對病人每次就診的病情、檢查、治療、用藥情況在門規專用病歷上作詳細記錄，以備檢查。

　　8、門規病人住院待遇同城鎮居民醫保住院待遇相同。

　　二、住院管理

　　1、我院城鎮居民基本醫療保險使用標記的顏色以綠色為主色調。如住院床頭牌、一覽牌、出院通知單等均為綠色(與城鎮職工基本醫療保險相同)。

　　2、住院登記。參保人患病需住院治療的，由經治醫生開具住院單，經醫保辦審查同意后，憑醫保卡、身份證在住院部辦理住院手續，并在住院首頁蓋居民醫保章。沒有居民 身份證的，可憑戶口本、學生證等證件辦理，新生兒應同時出具監護人的身份證。證件材料不全的，應在住院后三工作日內補辦。

　　3、押金收取。參保人在定點醫療機構住院時，應收取70%的住院押金，出院結算時多退少補。住院預計總費用在5000元以內的據實繳納押金。

　　4、嚴格掌握入院標準，不得將不符合入院條件的參保人收住入院，不得掛名住院、分解住院。科室不得拒收重病參保人，不得挑選輕病參保人，科室如拒收符合住院條件的參保人，有關責任由科室承擔。

　　5、參保人在其他醫療機構所做的檢查結果，科室應當充分利用，避免不必要的重復檢查，以減輕病人經濟負擔。

　　6、科室要嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施收費標準。使用目錄外藥品、檢查、醫用耗材、診療項目時，應事先告知并征得患者或其家屬同意，并簽署《超范圍協議書》。不簽署《超范圍協議書》導致病人拒絕支付的醫療費用由科室承擔。

　　7、參保人治愈出院不予帶藥，確需帶藥的，不得超過五天量。

　　8、參保人患同一疾病，因病情需要，出院后十五天內確需再次住院的，應攜帶其醫保卡、上次出院記錄和本次住院證明的復印件，到區醫療保險經辦機構進行審查確認，并開具重復住院證明。

　　9、住院的起付標準，按照一級醫療機構(含社區衛生服務機構)200元、二級醫療機構400元、三級醫療機構700元的標準確定。 在一個醫療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再執行起付標準。

　　10、參保人在一個醫療年度內住院和門診規定病種治療發生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的醫療費用(含個人按一定比例負擔部分)實行最高支付限額制度，標準為6萬元。超限額部分全部自費。

　　11、參保人在一個醫療年度內住院或門診規定病種治療發生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的醫療費用，由居民醫療保險基金和個人根據醫療機構等級按照以下標準分擔：

　　(1)在一級醫療機構(含社區衛生服務機構)醫療的，由居民醫療保險基金支付70%，個人負擔30%;

　　(2)在二級醫療機構醫療的，由居民醫療保險基金支付60%，個人負擔40%;

　　(3)在三級醫療機構醫療的，由居民醫療保險基金支付50%，個人負擔50%。

　　12、急癥就醫。在同一定點醫療機構急診留觀轉住院的，其留觀期間醫療費與住院費用合并計算，不收治住院的，按門診對待。

　　13、危重病人在門診搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用由居民醫療保險基金按住院有關規定支付，不再執行起付標準。

　　14、出院結算。參保人出院時，應及時與定點醫療機構結算個人負擔部分(包括目錄外部分、目錄內先負擔部分、統籌支付范圍內按比例分擔部分、最高支付限額以上部分)。定點醫療機構應打印住院發票，以及《濟南市城鎮居民基本醫療保險參保人住院費用清單》、《濟南市城鎮居民基本醫療保險定點醫院參保人住院費用結算單》。

　　15、市內轉診轉院。已經收治住院的病人，本院因設備或技術所限，診治有困難的，按規定為病人辦理轉院。參保人向上一級醫院 轉院時，應補齊轉入醫院起付標準的差額。向下一級醫院轉院的，起付標準差額部分不予以退還。

　　16、異地轉診轉院。異地轉診轉院應具備以下條件：

　　(1)本市限于技術和設備條件不能治療的危重疑難雜癥;

　　(2)經本市三級甲 等定點醫療機構或市級以上專科醫院檢查、專家會診仍未確診的;

　　(3)轉診醫院僅限 北京、上海、天津的三級甲等醫院;

　　(4)參保人確需異地轉診住院治療時，應經過本市三級甲等定點綜合醫院組織專家會診，并填寫 《濟南市城鎮居民基本醫療保險參保人轉診轉院備案表》，報區醫療保險經辦機構備案。

　　17、參保人入院時無卡，應及時辦理掛失及補卡手續，并到區醫療保險經辦機構辦理住院備案手續，開具無卡證明，憑無卡證明到 定點醫療機構就醫。補卡后，再在住院部做住院補登記。

　　18、參保人出院時無卡，醫院應讓參保人先行墊付住院費用，暫不予結算。在補卡后，回醫院進行補結算。上次住院費用未結算的 ，不能再次住院。

　　19、參保人跨醫療年度住院的，只執行一次住院起付標準。最高支付限額、居民醫保基金支付標準，按醫療年度分別計算。下一醫 療年度再次住院，按第二次住院計算起付標準。對定點醫療機構的定額，按參保人出院狀態只計算一次。在出院時結算，截至當年12 月31日分別計算不同最高限額、支付比例、起付標準，打印兩張單據。

　　20、參保人以下情況發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付：

　　(1)因違反有關法律規定所致傷害的;

　　(2)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導致傷亡的;

　　(3)生育及相關手術;

　　(4)整形、美容、矯正等治療;

　　(5)康復性治療的;

　　(6)有第三者責任賠償的;

　　(7)其他不符合居民醫療保險規定支付范圍的。

　　省立醫院醫保辦

　　2008年9月22日