根據(jù)魯社保【2006】20號文件和濟醫(yī)險字【2006】2號文件關(guān)于貫徹落實醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理的指導(dǎo)意見，加強醫(yī)保醫(yī)師職業(yè)道德建設(shè)，更好的為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、合理、放心的醫(yī)療服務(wù)，特制定本暫行辦法。

　　指導(dǎo)思想：

　　以勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》，《山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》為指導(dǎo)，認真貫徹落實《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理指導(dǎo)意見》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，堅持“合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，切實維護參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系，為參保人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

　　一、醫(yī)保醫(yī)師資格確認程序

　　1、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，已被醫(yī)院聘任，掌握醫(yī)保相關(guān)知識和政策，醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛、恪守誠信，無投訴記錄的各級醫(yī)師，以科室為單位自愿報名，填寫統(tǒng)一制式的《醫(yī)療保險定崗醫(yī)師登記審批表》科主任簽名后報醫(yī)保辦。

　　2、醫(yī)保辦匯總后審核確認。

　　3、醫(yī)保辦對申請人進行醫(yī)保政策、規(guī)章制度及相關(guān)知識培訓(xùn)，并進行考試考核。

　　4、考試合格者醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與其簽定責(zé)任書，統(tǒng)一發(fā)放醫(yī)保醫(yī)師資格證，醫(yī)保醫(yī)師持證上崗。

　　5、醫(yī)保辦向醫(yī)保管理部門備案。

　　二、醫(yī)保定崗醫(yī)師職責(zé)

　　1、認真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險三大目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，熱情為參保患者服務(wù)。

　　2、嚴(yán)格遵守醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范，不得以任何形式收受紅包和回扣。

　　3、在提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)認真核實參保人有關(guān)證件及相關(guān)資料，拒絕為人證不符就醫(yī)者提供住院和門診醫(yī)療服務(wù)。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，不得推諉拒收危重病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度。

　　5、在診療過程中要及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整的書寫病歷、處方、及檢查申請單。臨床檢查、治療與臨床診斷、病歷記錄相符，各項檢查化驗報告單收載齊全。

　　6、堅持因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費，不降低醫(yī)療質(zhì)量。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制目錄外用藥、診療項目的使用，向參保患者告知相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病人(或家屬)告知制度和簽字同意制度。

　　8、嚴(yán)格執(zhí)行“處方管理規(guī)定”，選擇療效好、價格合理的普通藥，嚴(yán)格掌握使用貴重藥、進口藥及藥量標(biāo)準(zhǔn)。

　　9、要嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁冒名住院、掛名住院、分解住院。醫(yī)師不得在患者住院期間開搭車藥、串換藥。

　　10、對醫(yī)院為患者提供的一日清單，要向患者及家屬耐心細致的解釋，患者出院原則上不予帶藥，如病情需要確需帶藥，一般不超過7天用量，并將帶藥情況記錄在出院小結(jié)中。

　　三、醫(yī)保定崗醫(yī)師管理

　　1、醫(yī)院醫(yī)保辦全面負責(zé)醫(yī)保醫(yī)師管理工作，重大問題及時向醫(yī)院匯報。

　　2、醫(yī)保辦成立專門小組，具體負責(zé)醫(yī)保定崗醫(yī)師的培訓(xùn)、考核及日常監(jiān)管工作。

　　四、醫(yī)保定崗醫(yī)師管理辦法

　　1、公布醫(yī)保醫(yī)師管理考核標(biāo)準(zhǔn)及評分辦法，組織相關(guān)人員認真學(xué)習(xí)并貫徹實施。

　　2、醫(yī)保辦對醫(yī)保定崗醫(yī)師醫(yī)療保險工作情況記錄存檔，并作為年終考評、職務(wù)晉升、聘任的重要依據(jù)。

　　3、定期對門診患者進行問卷調(diào)查，了解參保人滿意度，并按考核標(biāo)準(zhǔn)記分。

　　4、對每位住院患者，出院時填寫問卷調(diào)查表，全面了解醫(yī)保定崗醫(yī)師履行職責(zé)、醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況，并按考核標(biāo)準(zhǔn)記分。

　　5、對門診病歷、住院病歷、結(jié)算信息進行適時審核并記錄在案。

　　6、對外公開監(jiān)督電話，接受院內(nèi)外監(jiān)督，監(jiān)督電話設(shè)在醫(yī)保辦，電話為0531-85186508

　　7、醫(yī)保辦每季度考核匯總一次，并將考核結(jié)果向全院通報。

　　8、年終對醫(yī)保醫(yī)師進行全面考核。

　　五、獎懲

　　1、對醫(yī)保工作成績突出，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高，年終考核評分在95分以上者通報表揚，并作為年終評先、職稱聘任的條件之一。年終在全院范圍內(nèi)評選“十佳醫(yī)保醫(yī)師”，給予表彰獎勵。

　　2、考核評分為60—69分，組織相關(guān)人員離崗培訓(xùn)一周，培訓(xùn)合格者重新上崗。

　　3、考核評分60分以下者，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月，進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，考核合格者，恢復(fù)資格。年終不能評先、評優(yōu)。

　　5、連續(xù)兩年考核都在60分以下者，取消醫(yī)保醫(yī)師資格，并向醫(yī)保管理部門備案。