為進一步加強我院省直醫?；颊唛T診、住院管理，根據《關于印發〈中央、省屬駐濟企業、自收自支和企業化管理事業單位基本醫療保險制度實施意見〉(魯社保發[2008]9號)和〈中央、省屬駐濟企業、自收自支和企業化管理事業單位基本醫療保險暫行辦法>的通知》(魯勞社[2007]26號)要求，結合我院醫療保險工作實際，制定本管理辦法。

　　一、 門診管理

　　1、參保人員掛號。參保人員門診就醫時要持《社會保障卡》和《省直醫療保險病歷》在醫保辦掛號窗口掛號。門診大病就診持《社會保障卡》、《省直醫療保險門診病歷》、《省直醫療保險門診大病雙處方本》在二樓醫保辦掛號窗口掛號。

　　2、掛號室工作人員要核對病人相關證件，做到人、證相符后，在《省直醫療保險病歷》上注明就診時間和蓋醫院章。發現有冒名就醫者扣留醫保卡，同時按照相關規定給予處理。

　　3、 醫保病人使用醫保專用病歷，各醫院通用。接診醫師要認真書寫病歷，處方書寫要認真、詳細。門診大病填寫《省直醫療保險門診病歷》、《省直醫療保險門診大病雙處方本》。

　　4、 認真執行首診負責制，不得推諉病人。切實做到“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”。

　　5、 普通門診處方不得超過7日用量。每次門診處方值在職人員控制在80元以內，退休人員控制在100元以內。

　　6、 急診處方限1日用量，急診費用按普通門診進行結算。急診留觀轉住院的，分開計算。節假日、夜間，急診費用先由個人墊付，待正常上班后，再經審核后錄入計算機系統進行結算。

　　7、 參保人需尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療及相關治療、器官移植后抗排異治療、精神病患者可申請門診大病。門診大病就診必須持《省直醫療保險門診大病雙處方本》，處方量控制在兩周內。參保人在檢查、治療、取藥前，須經醫保辦審核蓋章后，方可記賬。

　　8、 一個年度內，符合基本醫療保險規定的個人門診醫療費用在1500元以內的部分，由個人帳戶支付，個人帳戶不足的，由個人現金支付;1500元以上部分，按照政策規定需要個人負擔的由個人支付，需要由統籌基金支付的由醫院記帳。統籌基金支付門診費用超過4000元以上的部分，先由個人墊付，然后憑門診收據、病歷等有關憑證回單位按本單位補充醫療保險的有關規定結算。

　　9、 因工傷、生育、交通事故、醫療事故以及其它應由責任者支付的醫療費用，違法犯罪、酗酒、斗毆、自殘自殺(精神病除外)等發生的醫療費用統籌基金不予支付。

　　二、 住院管理

　　1、 參保人確需住院的由醫生開具住院單，持《社會保障卡》、《省直醫療保險門診病歷》在住院部辦理入院相關手續。

　　2、 急診病人可先收治住院，在3個工作日內補辦手續。

　　3、 嚴格掌握入院標準，不得將不符合入院條件的參保人收住入院，不得掛名住院、分解住院。住院處和各病房護士站要認真核對病人身份，做到人、證相符，不得冒名住院。

　　4、 醫保病人辦理住院手續時，按預計住院總費用的30—40%收取住院押金。住院預計總費用在5000元以內的據實繳納押金。出院結算時按規定支付個人應負擔費用。

　　5、 醫保病人一覽牌、床頭牌等一律使用綠色標志(同濟南市城鎮職工醫保)。

　　6、 參保病人住院起付線。三級醫院第一次住院起付線為1000元;第二次住院起付線減半，從第三次住院起不再收取起付線。起付線以上、統籌基金最高支付限額為16萬元，以下的住院醫療費用由統籌基金和參保人按比例負擔。統籌基金的報銷比例為：在職職工：85%，退休人員：90%，建國前參加工作的老工人：95%

　　統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用由大額醫療補助和個人共同負擔。大額醫療費用補助金報銷95%，個人自負5%。

　　7、 患者在住院期間，社?？ㄔ陂T診或其他醫院不能使用。

　　8、 參保人員在住院治療期間，原則上應使用“三大目錄”范圍內的藥品、診療項目和服務設施。血液制品、蛋白類制品的使用范圍參照勞動保障廳、財政廳(2007)27號文件執行。(見附件)。醫保病人 “藥品目錄”內的藥品使用率不得低于藥品總費用的85%，自費藥品使用不得超過藥品總費用的15%。確需使用目錄范圍外藥品時，應事先征求參保人員或家屬的意見，并簽訂《超范圍協議書》，否則參保人拒付的醫療費用由責任科室承擔。

　　9、 科室要及時為符合出院條件的參保病人辦理出院，故意拖延住院時間所增加的醫療費用由科室負擔;參保人拒絕出院的，自通知其出院之日起，停止記賬，按自費病人處理，并及時將有關情況報告醫保辦。

　　10、 出院患者原則不予帶藥，確需帶藥的，帶藥量不得超過7天量。不能帶注射針劑及檢查、化驗和治療等項目。

　　11、 因工傷、生育、交通事故、醫療事故以及其它應由責任者支付的醫療費用，違法犯罪、酗酒、斗毆、自殘自殺(精神病除外)等發生的醫療費用統籌基金不予支付。

　　三、 轉診管理

　　1、 限于我院技術和設備條件不能診治的疑難病癥，可以轉往診療水平高于我院的醫院，必須由專業科副主任以上的醫師填寫醫保病人的轉院審批表，科主任簽字，由醫保辦備案、醫保辦主任簽字、分管院長簽字，報省社保局醫療保險統籌處審批后，方可轉院。如遇特殊情況，確需緊急轉診的，定點醫療機構和用人單位應在5個工作日內補辦相關手續。異地轉診轉院治療時間原則上應控制在30日內。

　　省立醫院醫保辦

　　2008年8月21日