近日，山東省立醫院血管外科成功利用內臟動脈四分支開窗腔內修復術救治一位慢性包裹性腹主動脈瘤破裂患者。

　　故事梗概

　　患者為73歲的老年男性，因“勞累后腰痛不適6年”入院，患者一直經受腰痛不適困擾，雖經多方診治卻沒有緩解。在一次CT檢查時，發現椎體前方有一個巨大包塊，進一步的強化CT顯示患者的腹主動脈(右腎動脈后方)有一個巨大的破口，血流向外沖擊形成一個巨大的瘤樣突起，直徑達到6cm，且因時間長、瘤體大等原因，該包塊已經侵犯椎體，導致椎體破壞。患者輾轉多家醫院均沒有明確診斷及有效的治療方案，患者在當地醫院曾被診斷腹主動脈上段(脊柱-脾臟-胃之間)后方病變，惡性腫瘤累計T12及L1椎體。

　　患者入住我院后，血管外科科室負責人、主任醫師吳學君將此病例在疑難病例討論會上進行科室討論。為排除結核、布氏桿菌等特殊病原體感染及風濕免疫性疾病，避免留下隱患，吳學君組織感染科、脊柱科、影像科、風濕免疫科、重癥醫學科、麻醉手術科、腫瘤科等多學科MDT。在充分完善檢查、查閱PUBMED文獻的基礎上，初步診斷患者為慢性包裹性腹主動脈瘤破裂，疾病十分罕見，病因尚不明確，可能與自身免疫性疾病及隱匿性感染等因素有關，PUBMED上僅有57篇報道。

▲縝密的手術方案

　　因患者瘤體位置非常特殊，破口位于右腎動脈后方腹主動脈，與右腎動脈僅有5mm的距離，并且臨近內臟動脈區各血管，從最上方的腹腔干動脈到最下方的左腎動脈僅有48mm。瘤體影響了整個內臟動脈區，手術過程中任何一根內臟動脈缺血都會帶來不可逆的損傷，后果不堪設想。

　　對于此類患者，治療方法通常包括開放手術置換血管或者微創腔內治療，但無論哪種手術對患者和醫生都是一種挑戰。因為患者年齡已高并進行過冠脈搭橋，其中一根橋血管還出現了狹窄。在與家屬充分溝通交流后，科室確定為患者進行微創腔內治療解除其病痛，手術由副主任醫師董典寧責任組負責實施。鑒于病例的特殊性，為了保證在封閉腹主動脈破口的同時不影響肝臟、脾臟、腸道、雙腎動脈的供血，董典寧幾乎研究了所有可用的支架。在術前準備過程中，在吳學君的指導下，責任組醫生仔細測量病變的每一處CT數據，包括腸系膜上動脈在腹主動脈上開口的鐘點位、開口的大小、與腹主動脈所成角度等，制訂了詳細的手術方案。

　　經過周密細致的術前準備，在吳學君的現場指導下，董典寧帶領主治醫師高培顯、主治醫師孔祥騫、醫師李剛在東院復合手術室，利用體外預開窗技術為患者進行慢性包裹性破裂腹主動脈瘤腔內修復術。手術順利完成，術中各內臟血管都得到滿意重建，術中失血約200ml，術中、術后均未出現肝臟、脾臟、腸道、雙腎、下肢缺血及血管破裂出血等嚴重并發癥。患者目前已康復出院。

　　內臟的動脈重建和保留一直是主動脈疾病治療的重點、難點。山東省立醫院血管外科從2015年開始，嘗試內臟動脈區開窗-分支支架技術治療腹主動脈瘤等主動脈疾病，至2018年底共完成20余例手術。2019年至今，血管外科響應醫院黨委號召，積極提升主動脈疑難危重病診治能力，在科室負責人吳學君的帶領下進一步改進內臟動脈區開窗分支支架技術，截至目前共利用束徑-開窗-分支支架技術實施6例保留內臟動脈的主動脈腔內修復術，均取得滿意療效，提升了醫院在微創治療主動脈疑難危重病例方面的能力。此類手術的成功開展標志著山東省立醫院血管外科的腔內治療達到國內領先水平。

▲各內臟血管得到滿意重建