抗菌藥物不合理應用為何屢屢反彈

2011年到2013年,我國曾連續三年開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動?！盎ㄙM了大量的人力物力來推動,抗菌藥物的使用率直線下降。但是隨著專項整治結束,從2014年開始,抗菌藥物的使用開始反彈。今年,隨著該問題再次被強調,反彈幅度又有所縮小?！痹诮战】祱笊缰鬓k的抗菌藥物管理專家交流會上,國家衛生計生委醫政醫管局相關負責人如是說。

“但我們不能一直動用這么大的行政成本搞專項整治。”該負責人如此擔憂。為什么抗菌藥物臨床應用管理難以建立起長效機制呢?

臨床用藥的“決策困境”

根據全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網的數據顯示,與2010年相比,納入監測的醫療機構2015年住院患者抗菌藥物使用率降低了28個百分點,門診處方抗菌藥物使用率降低了10個百分點。

“但由于長效機制尚未形成,特別是專項整治結束后,部分抗菌藥物使用率監測數據有所抬頭?！眹倚l生計生委醫政醫管局相關負責人說,這種反彈引起了國家衛生計生委的重視,他們近日“約談”了10個抗菌藥物使用率較高的省份及其醫院有關負責人。被“約談”對象給出的解釋是,醫院“收治的病人本身就帶著多重耐藥菌”。但國家衛生計生委根據監測得出的結論是,很多醫院依然愿意用廣譜抗菌藥物(指對多種細菌有抗菌作用的抗菌藥物),多依據經驗用藥,而且使用結構、用藥療程不合理。

復旦大學附屬中山醫院感染性疾病科主任胡必杰認為,專項整治帶來的抗菌藥物使用率下降,更多體現在預防用藥上。在治療用藥方面,抗菌藥物不合理使用問題依然比較嚴重?！翱咕幬镏委熜詰弥谐Ｒ姷腻e誤仍然較多?！?/span>

但這種錯誤用藥有一定的客觀原因,或者說是“無奈”。胡必杰解釋,抗菌藥物的治療用藥可能是世界上最困難的用藥決策。比如發燒,可能由各種微生物引起,每一種微生物對抗菌藥物的敏感性不一樣,而且還可能本來是敏感的,后來轉成了獲得性耐藥。“抗感染用藥牽扯面廣,需要的專業知識也非常廣。但很多醫生的感染病知識和能力不足,只能靠所謂的經驗用藥。”

靠經驗來用藥,這種“決策困境”讓很多臨床醫生非常糾結。復旦大學附屬華山醫院感染科醫生表示,如果病人不能完全排除是感染,要不要用抗菌藥物?確定是感染但不知道病原體,是否應該多用一點抗菌藥物以保證病人的安全?很多抗菌藥物使用前應該做微生物檢驗,但臨床醫生的微生物知識欠缺,不能有效利用這類檢驗結果。

專業與效益之爭

正確的用藥是基于正確診斷基礎上的。“抗菌藥物的使用要形成長效機制,一定要有專業化的技術團隊?！焙亟苷f。

國家衛生計生委也表示,提高抗菌藥物使用技術含量,亟待提高專業人員能力,加快感染性疾病、臨床藥學等專業人才的培養。

目前,國際上倡導對抗菌藥物的臨床應用管理實施“AMS策略”(即抗菌藥物優化計劃),通過行政管控和感控參與,以及建立感染科醫師、臨床微生物檢驗人員、臨床藥師組成的三大技術支撐體系,實現臨床治療和感染預防的最佳效果,并減少不必要的醫療支出。

實施AMS,專業化的團隊是基礎。在這個團隊中,感染科醫生在抗菌藥物行政管控與臨床之間起著對接作用。“中國醫院的感染病科建設以及相關團隊的能力目前整體不足,一些醫院的感染科醫生甚至是從傳染病醫生轉過來的,對經典的傳染病比較了解,但隨著疾病譜發生變化,他們的專業知識和技術儲備明顯不足?！焙亟苷f。

感染科的問題,與目前的醫改導向及醫院的經濟效益導向有一定關系?！搬t院為了生存和發展都非常強調經濟效益,感染科不像很多科室有很強的盈利能力。感染科醫生在處理發熱待查等病人時,診斷主要靠科學的臨床思維,在沒有實施單病種付費等醫改的現實情況下,確實‘盈利’能力有限。如果沒有政策支持,很難維持隊伍穩定,更談不上吸引優秀人才促進感染病學科的發展。”浙江大學附屬邵逸夫醫院副院長俞云松說。

這種利益導向很難完全避免,而且也間接影響著直接與病人接觸的醫生。“抗菌藥物不合理應用其實是專業知識不足跟社會問題共同作用下的結果,專業知識確實有缺陷,但不當利益的誘惑確實也存在?！睏罘寡浴?/span>

俞云松希望,管理部門和醫院能更多地以戰略眼光來看待抗菌藥物的臨床應用管理問題,少考慮眼前利益,從長遠角度來定位醫院抗菌藥物管理的技術團隊和支撐體系建設。

                                                     (光明日報記者    陳海波)