為貫徹落實《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(濟南市人民政府201、202號令)和《濟南市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，加強醫保服務管理，結合本院實際，制定本規定。

第一章 總則

　　第一條 本規定適用于濟南市參保病人來院就診服務管理。

　　第二條 醫療保險辦公室(以下簡稱醫保辦)是醫院醫療保險工作主管部門，主要負責醫院內部醫療保險工作的協調、管理;負責對外醫療保險工作的協調和市場拓展;負責醫院醫保規章制度的制定、落實、監督檢查及評價;負責參保病人就診、用藥、診療項目、服務設施適用、轉診轉院及醫保費用的審核;負責向醫保經辦機構報送醫保醫療費用表，催撥醫保費用等。

　　第三條 為廣大醫保病人提供優質、方便、快捷的醫療服務是我院的一項重要職責。全院各部門和廣大職工要認真貫徹落實醫保文件精神，自覺遵守醫保工作的各項規定。

　　第四條 要在各科室和窗口單位顯著位置標明“出示醫?？ā钡葮耸尽?/p>

　　第五條 要堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人服務，參保病人投訴科室或人員服務態度、服務質量、醫療行為問題的，醫保辦應認真查實，如情況屬實，按照獎罰規定處理。

第二章 就診管理

　　第六條 認真審核就診參保病人身份和證件。

　　(一)在參保人就診時應進行身份識別，發現就診者與所持IC卡不符時應拒絕記帳，扣留IC卡，并及時報告醫保辦。

　　(二)在參保病人辦理門診掛號手續時應認真審查IC卡，核對是否有效，發現偽造、冒用IC卡的或IC卡讀出數據異常的，應立即扣留，報告醫保辦。

　　(三)門診規定病種病人要檢驗并暫時保存《門診規定病種醫療證》。

　　第七條 門診醫師診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療服務質量。

　　第八條 急癥科要確保急診時間醫保刷卡掛號;門診收費處保證24小時刷卡收費服務;急癥留觀門診收費時要點擊“急癥留觀”按鈕，需轉住院的要在24小時內辦理住院手續，其費用在醫保結算時與住院費用合并結算。

　　第九條 醫保參保病人要使用專用收據和結算單，處方箋要予以標明。

　　第十條門診費用原則不予退費，確實需要退費的，經收費處、醫保辦負責人簽字后，退還參保人現金，其費用市醫保辦月底撥付。

　　第十一條 普通醫保門診就醫目錄范圍以外的費用可以從個人帳戶金支付;門診規定病種需要個人負擔的部分可以從個人帳戶金支付.，從統籌基金支付的部分必須符合基本醫療保險支付范圍的要求。

　　第十二條 醫保病人使用專門病歷，就診記錄要清晰、準確、完整，并妥善保存備查;門診規定病種病歷、處方保存1年。

　　第十三條 參保人就診發生醫療糾紛后，科室應在當日報告醫保辦。多次發生糾紛或發生經有關部門確認的醫療事故并造成嚴重后果的，按照規定對有關科室和責任人進行處罰。

第三章 住院管理

　　第十四條 參保人患病確需住院治療的，醫院醫保辦審批后到住院處辦理住院手續。由經治醫生開具住院單，經醫院醫保辦審批后到住院處辦理住院手續。

　　第十五條 急診病人可先收治住院，在3個工作日內補辦審批手續。

　　第十六條 要嚴格掌握入出院標準。如將不符合住院條件的參保人收入院或掛名住院、分解住院，經查實，其醫療費用由責任科室承擔;科室不得拒收重病參保人，不得挑選輕病參保人。科室如拒收符合住院條件的參保人，有關責任由科室承擔。

　　第十七條 要認真核對住院病人身份和IC卡，防止冒名住院。

　　第十八條 非正常情況處理:

　　(一)參保人因單位欠費進入灰名單住院時，仍執行基本醫療保險政策，就醫信息上傳市醫保辦，出院結算時，其醫療費用完全個人自負;

　　(二)參保人進入黑名單的不能走醫保結算系統。

　　(三)參保人入院時無卡，持市醫保辦開具的證明，經醫院醫保辦核準其身份證后，可辦理住院手續，其住院期間執行基本醫療保險政策，補卡后，再做住院補登記。

　　(四)入院時無卡，出院前又有卡的，無卡期間的費用和有卡后的費用合并計算。

　　(五)參保人出院時無卡，參保人先行墊付住院費用，暫不予醫保結算，待補卡后，回醫院進行補結算;參保人住院期間無卡死亡的，現金結算到市醫保辦報銷。

　　(六)人院時明確是工傷的，現金結算;入院時不明確是工傷的按照醫保程序辦理，出院前明確是工傷的現金結算，未明確是工傷的按照醫保結算。

　　(七)生育合并相關疾病的，不能走醫保結算系統。

　　(八)自殺、自殘、打架致傷，大規模傳染病，交通事故明確肇事責任的，統籌基金不予支付。

　　第十九條 醫保病人辦理住院手續時，按預計住院總費用的40-50%收取住院押金;住院預計總費用在5000元以下的據實交納押金。

　　第二十條 參保人患同一種病，15日內不得重復住院，確需住院治療的，經醫院醫保辦報市醫保辦批準后方可。

　　第二十一條 參保人住住院期間，每天發生的各項費用明細要分類列出，交患者或其家屬閱知。

　　第二十二條 科室要及時為符合出院條件的參保人辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用由科室負擔;參保人拒絕出院的，自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況報告醫院醫保辦。

　　第二十三條 參保人住院期間死亡的原則上當天結算;當天下班或晚間死亡的，翌日上午9點之前結算完畢。

　　第二十四條 科室要嚴格執行基本醫療保險藥品目錄，診療項目，醫療服務設施收費標準。使用醫療藥品、統籌基金支付部分費用的診療項目應提前告知患者。超標準的床位費和“三大目錄”外的費用，應征得參保人或其委托代理人的同意并簽字。不簽署“協議書”致使病人拒絕承擔的費用由責任科室承擔。

　　第二十五條 嚴格住院退費管理。確需退費的必須是病人使用剩余的部分。退出病人沒有使用或超過剩余項目的費用由責任科室承擔。

　　第二十六條科室兼職醫保管理員負責本科室醫保政策的宣傳和有關事宜的協調處理，特殊情況及時報告醫保辦。

第四章 轉診轉院管理

　　第二十八條 因限于技術和設備條件不能診治的疾病，由科室專家進行會診，副主任以上醫師提出申請，經醫院醫保辦報市醫保辦批準后，辦理轉診轉院手續。

　　第二十九條 需轉診轉院治療的病人必須符合下列條件:

　　(一)限于技術和設備條件我院不能診療的病癥;

　　(二)經我院相關專業專家會診仍未確診的疑難病癥;

　　(三)接診醫院相關專業的診療水平必須高于我院水平。

　　第三十條 要嚴格掌握轉診轉院條件，對符合轉診條件，未及時轉診造成參保人損害的，有關科室應承擔相應的責任。科室將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由有關科室負擔支付。病情已過危險期，經醫院醫保辦報市醫保辦及參保人同意，轉人級別較低的定點醫療機構的情況除外。

　　第三十一條 參保人住院期間確需到其他醫院就某項目進行診治的，由所在科室主任簽字申請，醫院醫保辦報市醫保辦批準后實施，外院費用由病人墊付，回醫院發票交住院處抵作押金或退給病人現金，此項目費用與住院費用合并結算，由市醫保辦作為住院費用予以撥款。

　　第三十二條 經批準需要轉市內其他定點醫療機構繼續治療的，在出院結算時要點擊“市內轉診”按鈕。

第五章 診療項目管理

　　第三十三條 科室對醫保病人應嚴格執行濟南市關于診療項目管理的有關規定。

　　第三十四條 參保人在其他定點醫療機構所做檢查的結果，科室應充分利用，避免不必要的重復檢查。

　　第三十五條 醫生為參保人進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤。

　　第三十六條 新增診療項目、大型設備檢查、院內制劑，由醫院財務處報經物價部門批準后，寫進HIS收費字典后，分別上傳市物價網或市醫保補充庫并及時下載。

第六章 藥品管理

　　第三十七條 參保人門診就醫，按照急性疾病1天量，慢性疾病5天量的原則給藥。住院期間不得開搭車藥、串換藥品，一經查實，其費用由有關科室和責任人負擔，出院時病情需要帶藥，一般不超過7天量。

　　第三十八條 藥劑科應保證參保人用藥需求，確?！八幤纺夸洝眱鹊乃幤饭渥?。我院“藥品目錄”內西藥備藥率應達85%以上，中成藥應達到60%以上，特別是“藥品目錄”內常見病、多發病用藥應優先配置，保證供應。

　　第三十九條 各科室醫保病人對基本醫療保險“藥品目錄”內的藥品使用率不得低于藥品費用的85% ，自費藥品費用不得超過藥品費用的15%。

　　第四十條 參保病人要求到定點零售藥店購買藥品的，須持本院醫師開具的處方，到醫保辦加蓋專用章。

　　第四十一條 藥房提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

　　第四十二條 本院生產的醫院制劑經物價部門及勞動保障部門批準，列入濟南市基本醫療保險用藥范圍的，可以按照市醫療保險辦公室的規定適用于參保病人;醫院新生產的制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本規定。

　　第四十三條 濟南市基本醫療保險藥品目錄范圍內同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。有國產藥品的盡量不用進口藥品，不得隨意使用基本醫療保險藥品目錄外的藥物。

　　第四十四條 應嚴格執行物價部門規定的物價政策，所售藥品價格不得高于國家或省級物價部門定價，超出定價的差額部分，由相關責任人和部門負擔。

　　第四十五條 為參保人提供的藥品中出現假藥、劣藥、過期藥品或將處方藥品串換成其它藥品和生活用品時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用由相關責任人和部門負擔;科室或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，該種藥品的全部費用由相關責任人和部門負擔。

第七章 費用審核結算管理

　　第四十六條 要嚴格執行《濟南市城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法》的有關規定，對參保病人的醫療費用單獨建賬。

　　第四十七條 醫院根據上年度科室人均住院費用與醫院人均住院費用的比例乘以當年市醫保辦對我院人均住院費用定額，確定各科室當年人均住院費用定額。

　　第四十八條 每月科室醫保實際人均住院費用占科室定額比例低于、等于90%的據實記入科室收入;達到定額標準90%以上并低于、等于定額標準的，除據實結算外，低于定額標準部分的50%，記入科室收入;高出定額標準10%以內部分的50%，記入科室收入;超過定額標準10%的部分，不再記人科室收入。

　　第四十九條 醫保辦要采取動態、靜態、預警預報、參數分析等方式，對醫院和各科室人均住院費用實施監控，保護醫院、科室和參保人的利益。

　　第五十條 門診收費處和住院處負責收取應由參保人個人負擔的醫療費用，并使用有效專用收據。

　　第五十一條 參保人出院前科室要進行自查，對存在問題進行改正，結算后發現多收費等問題的，科室承擔相關責任。

　　第五十二條 參保人投訴違反規定不合理收費，查實后，按照不合理收費額的2倍從責任科室獎金中扣除。

　　第五十三條 醫保辦每月5日前將參保病人醫療費用明細清單報市醫保辦，報送的數據應準確規范。

　　第五十四條 醫保辦根據市醫保辦反饋醫保費用差額對帳單，查明差額原因，責任科室承擔相關費用。

　　第五十五條 財務部門應在每月25日前查收市醫保辦撥付上月經審核合理的醫療費用，并及時通知醫院醫保辦。

第八章 獎懲管理

　　第五十六條 醫院醫保辦對科室醫保執行情況進行檢查，發現問題按比例放大進行處罰。

　　第五十七條 為臨床科室提供的政策不規范、醫保字典庫不準確、信息技術不完善，致使發生問題的，有關部門承擔相關責任。

　　第五十八條 被市醫保辦處罰的，醫院將對有關責任人處以同等數額的罰款。

　　第五十九條 與病人串通串換藥品、材料或診療項目騙取保金的，根據市醫保辦認定的性質給予責任人行政處分或追究刑事責任。

　　第六十條 對醫保工作做出重大貢獻的有關部門和科室年底要予以獎勵。

　　第六十一條 本規定自發文之日起施行。