各科室、各相關部門：

　　為了進一步規范抗菌藥物臨床應用，提高我院感染性疾病診治水平，保證醫療質量和醫療安全，根據國家衛生計生委《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫院感染管理辦法》等文件精神，結合我院實際情況，討論制定醫院感染病例、疑難危重感染性疾病、特殊使用級抗菌藥物臨床應用討論、會診制度，經醫院抗菌藥物管理工作組審核通過，自發布之日起實施，請各臨床科室和相關部門遵照執行。

　　醫院相關職能部門將定期組織對以上制度落實情況進行督導檢查，檢查結果將與科室績效考核掛鉤。

　　抗菌藥物管理辦公室

　　醫務部

　　醫院感染管理辦公室

　　2015年6月26日

　　附件1：醫院感染病例討論、會診制度

　　附件2：疑難危重感染性疾病會診制度

　　附件3：特殊使用級抗菌藥物會診制度

　　附件4：醫院特殊使用級抗菌藥物臨床應用會診專家名單及職責(略)

　　附件1

　　醫院感染病例討論、會診制度

　　一、醫院感染(尤其是手術部位感染)的診斷，需根據患者病情，依據原衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》，經本科室或專業組討論確定，必要時組織多學科會診。多學科會診可參照疑難危重感染性疾病會診制度執行。

　　二、確診或疑似由細菌等病原微生物引起的醫院感染，需應用抗菌藥物治療時，病歷中記錄的內容至少應包括：感染部位、癥狀和體征，病原學檢查及感染相關的輔助檢查結果等應用抗菌藥物的理由。

　　附件2

　　疑難危重感染性疾病會診制度

　　一、疑難危重感染性疾病需進行多學科會診。

　　二、會診流程及要求執行我院2012年印發的《規章制度匯編—醫療醫技分冊》中院內多學科會診的規定和流程。

　　三、疑難危重感染性疾病會診擬邀請參加會診的人員至少應包括抗感染相關專業的臨床科室醫生、臨床藥師和臨床微生物專業技術人員。

　　附件3

　　特殊使用級抗菌藥物臨床應用會診制度

　　一、全院特殊使用級抗菌藥物臨床應用日常會診工作主要由感染性疾病科的院級特殊使用級抗菌藥物會診專家負責;也可根據患者病情及專業特點由其他相關專業(呼吸科、重癥醫學科等)院級特殊使用級抗菌藥物會診專家完成。

　　二、院級特殊使用級抗菌藥物臨床應用會診專家由醫院抗菌藥物管理工作組審核確定，會診專家名單及職責見附件4。

　　三、特殊使用級抗菌藥物的臨床應用，執行我院2013年7月印發的《抗菌藥物臨床應用和管理實施細則》中的相關流程。

　　四、感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等具有院級特殊使用級抗菌藥物會診專家所在科室的病人確需應用特殊使用級抗菌藥物時，不需填寫特殊使用級抗菌藥物臨床應用會診記錄單，但需經本科室指定的科室特殊使用級抗菌藥物管理負責人審核同意。同時在病歷中詳細記錄科室特殊使用級抗菌藥物管理負責人同意用藥的理由，并由其審核簽名確認。

　　附件4

　　特殊使用級抗菌藥物臨床應用會診專家名單及職責(略)