醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展之筑基篇

醫(yī)療核心制度大學習

　　醫(yī)療質(zhì)量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫(yī)療服務的切身感受。醫(yī)療質(zhì)量、效率和安全是醫(yī)院管理的核心要素，也是公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的基礎和前提，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量及效率是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基本要求。

　　醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。為進一步持續(xù)改進質(zhì)量管理，保障患者安全，醫(yī)院在公眾號定期推出“醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展之筑基篇—醫(yī)療核心制度大學習”。

?第十六期?

臨床用血審核制度

　　定義

　　指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

　　基本要求

　　1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

　　2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。

　　3.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

釋義

　　Q1臨床用血有哪些程序和環(huán)節(jié)?

　　答: 臨床用血的關鍵環(huán)節(jié)及執(zhí)行順序一般包括：適應證判斷、用血申請、輸血治療知情同意、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)。

　　Q2醫(yī)療機構如何落實臨床用血審核制度?

　　答：醫(yī)療機構應根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，不斷完善臨床用血組織體系建設、血液管理制度建設以及臨床合理用血管理制度建設，確保臨床用血審核制度落到實處。

　　醫(yī)療機構對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。

　　Q3臨床科室如何落實臨床用血審核制度?

　　答：臨床科室及醫(yī)務人員在具體診療工作中應嚴格遵守本機構臨床用血管理相關制度，完善輸血前評估工作，按照輸血適應證申請與審核用血，注意節(jié)約血液資源，合理應用，杜絕不必要的輸血，并保證患者臨床用血全程記錄無缺失。

　　Q4如何建立醫(yī)療機構血液庫存預警機制?

　　答：醫(yī)療機構應當配合血站建立血液庫存動態(tài)預警機制，當血液庫存緊張時，以合適方式提醒臨床用血緊張，以保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。

　　Q5臨床用血量申請及審核有哪些要求?

　　答：《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》中明確，除急救用血外，應按照用血量不同分為三個層級對臨床用血醫(yī)囑進行審核。

　　(1)同一患者一天申請備血量<800毫升的，由主治醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

　　(2)同一患者一天申請備血量在≥800毫升且<1600毫升的，由主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

　　(3)同一患者一天申請備血量≥1600毫升的，由主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，經(jīng)輸血科會診，報醫(yī)務部批準，方可備血。

　　急救用血時，先電話聯(lián)系備血，在輸血后24小時內(nèi)補辦相關手續(xù)。

　　Q6如何進行血液的發(fā)放與接收的審核?

　　答：配血完成后，發(fā)血和取血過程需嚴格執(zhí)行核對制度和簽發(fā)手續(xù)。血液交接雙方必須共同核對用血者基本信息、血液有效期、配血試驗結果、血袋完整性以及血液外觀等，確保患者信息一致及血液質(zhì)量符合要求，雙方共同簽字后方可發(fā)血與取血。

　　Q7臨床輸血的“雙人核對制度”指的是什么?

　　答：輸血前，由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，檢查血液制品和輸血裝置是否在有效期內(nèi)，準確無誤方可輸血。

　　輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院/門急診號、病案號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液制品后，用符合標準的輸血器進行輸血。

　　Q8輸血全過程的血液管理制度主要包括哪些內(nèi)容?

　　答：輸血全過程的血液管理的主要內(nèi)容，建議包括但不限于以下內(nèi)容：

　　(1)醫(yī)療機構有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。

　　(2)輸血前醫(yī)師對患者進行輸血前評估。臨床輸血操作時，應在患者床旁由兩名醫(yī)務人員準確核對受血者和血液信息。

　　(3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。

　　(4)制定使用輸血器和輔助設備(如血液復溫)的操作規(guī)范與流程。

　　(5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

　　(6)輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應，及時處理。

　　(7)輸血全過程的信息應及時記錄在病歷中。

　　Q9輸血前相關檢測有哪些?

　　答：按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型、血常規(guī)、抗體篩選及感染篩查(肝功能、乙肝五項、HCV 抗體、HIV 抗體、梅毒抗體)的相關檢測;急癥患者應在輸血前先抽取血液備查。

　　Q10輸血前如何向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險?

　　答：輸血前醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他替代辦法，并記錄在病歷中。

　　(1)取得患者或委托人知情同意后，簽署《輸血治療知情同意書》。

　　(2)《輸血治療知情同意書》中須明確其他輸血方式的可選擇信息。

　　(3)《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

　　(4)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)務部負責人或醫(yī)院行政值班批準后實施。

　　Q11輸血治療病程記錄包括哪些主要內(nèi)容?

　　答：對輸血治療病程記錄的主要內(nèi)容建議包括但不限于以下內(nèi)容：

　　(1)輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸血前評估(實驗室指標+臨床表現(xiàn))，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應，不良反應的處置，輸血后評估(實驗室指標+臨床表現(xiàn))等內(nèi)容。

　　(2)不同輸血方式的選擇與記錄。

　　(3)輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。

　　(4)手術輸血患者手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致，輸血量與發(fā)血量一致。

　　Q12輸血不良反應監(jiān)測和處置流程的主要內(nèi)容有哪些?

　　答：輸血不良反應監(jiān)測和處置流程的主要內(nèi)容，建議包括但不限于以下內(nèi)容：

　　(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

　　(2)有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

　　(3)發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。

　　(4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時(不包括風疹和循環(huán)超負荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。

　　(5)輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證以下幾項。

　　①患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。

　　②查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

　　③肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

　　④用受血者發(fā)生輸血反應后的標本應考慮做抗人球蛋白試驗、游離膽紅素等試驗。

　　⑤實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，做相關試驗的標準。

　　⑥輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

　　⑦當輸血反應調(diào)查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。

　　⑧輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。

　　⑨醫(yī)療管理部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果向臨床科室的反饋率為100%。

　　⑩相關部門應根據(jù)既定流程調(diào)查輸血發(fā)生不良反應，有記錄。

　　Q13輸血相容性檢測實驗室的管理的主要內(nèi)容有哪些?

　　答：輸血前的輸血相容性檢測管理的主要內(nèi)容，建議包括但不限于以下內(nèi)容：

　　(1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應開展不規(guī)則抗體篩檢。

　　(2)按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

　　(3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。

　　(4)血液發(fā)出后，受血者和供血者標本于2℃～6℃保存至少7天。

　　(5)輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性100%。

　　(6)用于輸血相容性檢測的試劑儀器設備應符合相應標準。