醫院高質量發展之筑基篇

醫療核心制度大學習

　　醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。醫療質量、效率和安全是醫院管理的核心要素，也是公立醫院實現高質量發展的基礎和前提，不斷提高醫療質量及效率是現代醫院管理的基本要求。

　　醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。為進一步持續改進質量管理，保障患者安全，醫院在公眾號定期推出“醫院高質量發展之筑基篇—醫療核心制度大學習”。

?第十四期?

病歷管理制度

　　定義

　　指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

　　基本要求

　　1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

　　2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

　　3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

　　4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

　　5.鼓勵推行病歷無紙化。

釋義

　　Q1病歷管理制度中的醫療活動全過程具體包括哪些?

　　答：醫療機構開展的醫療活動全過程包括門、急診以及住院等整個診療過程。

　　Q2哪些文書需醫療機構保存，有何具體要求?

　　答：根據國家有關規定，門、急診病歷若是由醫療機構保管的，保存時間自患者就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　Q3“嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定”具體指哪些相關規定?

　　答：主要包括但不限于《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國侵權責任法》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國醫師法》《中華人民共和國電子簽名法》《醫療事故處理條例》以及《醫療機構管理條例實施細則》《醫療機構病歷管理規定》《病歷書寫基本規范》《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》等對醫療文書書寫的相關要求。《病歷書寫基本規范》與《醫療質量安全核心制度要點》不一致的，以《要點》為準。

　　Q4病歷質量檢查、評估與反饋機制具體包括哪些方面?

　　答：醫療機構應當建立完善的病歷管理制度及病歷質量控制指標。臨床各科室應指定專人負責病歷書寫與質量控制。醫療管理部門應定期抽查，根據病歷書寫規范要求和質量控制指標進行病歷等級評估，并將檢查結果通報，與考核管理掛鉤，并提出具體整改意見，做好監督和定期反饋。

　　Q5何謂病歷書寫時應當做到客觀、真實、準確、及時、完整和規范?

　　答：客觀是指記錄患者客觀存在的信息;真實、準確是指記錄的信息與實際發生的一致;及時是指按照相關規范的不同時限要求完成相應的病歷內容書寫;完整是指對診療活動全過程相關信息進行記錄;規范是指醫學術語應用得當，記錄順序符合邏輯。

　　Q6醫療機構應當保障病歷資料安全的具體要求是什么?

　　答：醫療機構應建立病歷資料安全管理制度，包括但不限于以下幾項。

　　(1)門、急診病歷：由醫療機構保管的，應在每次診療活動結束后首個工作日內歸檔。

　　(2)住院病歷：在患者住院期間，由所在病區統一保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區時，應由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。

　　(3)任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　(4)患者病歷的借閱、復制、封存和啟封應遵照國家有關規定執行。

　　Q7病歷內容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么?

　　答：病歷內容的記錄應規范、準確，盡量避免修改。紙質病歷在書寫中若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。

　　醫務人員修改住院電子病歷時，系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。電子病歷隨患者出院經上級醫師審核確認后歸檔，歸檔后原則上不得修改(如特殊情況下確需修改的，需經醫療管理部門批準后，修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡)。對于已交到病案保存部門但尚有檢驗、檢查項目報告未完成的病歷，可延緩歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應及時書面告知患者或家屬。

　　Q8推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪些注意事項?

　　答：醫療機構應當按照病歷管理相關規定，在患者門、急診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態，無紙化保存。或因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等，其內容應與歸檔的電子病歷完全一致。打印字跡應清楚易認、內容完整，符合病歷保存期限和復印的要求。電子病歷保存期限同紙質病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力。

　　設定的流程，由科室提出申請，醫療管理部門組織專家審核、確定，并在全院范圍內公布并執行。

　　Q9如何實施病歷無紙化?

　　答：病歷無紙化，包括醫療機構傳統的紙質病歷改為電子病歷系統和電子病歷無紙化保存，對于前者，國家一直推行電子病歷系統，應當作為醫療機構管理的發展方向，有助于提高醫療機構管理效率，提升醫療質量。對于后者，醫療機構應當明確下列問題。

　　(1)何謂電子病歷與打印病歷?

　　根據《電子病歷應用管理規范(試行)》第三條的規定，電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門、急診病歷和住院病歷。

　　根據《病歷書寫基本規范》第三十一條的規定，打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。

　　(2)何謂可靠的電子簽名?

　　根據《中華人民共和國電子簽名法》第二條的規定，指數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。

　　根據《中華人民共和國電子簽名法》第十三條的規定，電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：①電子簽名制作數據用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有;②簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制;③簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發現;④簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發現。

　　(3)哪些電子病歷中電子簽名的認證方式是合法的?

　　根據《電子病歷系統功能規范》第八條的規定，用戶認證功能包含以下功能要求：電子病歷系統的使用者必須經過規范的用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數字證書、指紋識別中的一種認證方式。

　　(4)醫療機構使用用戶名/密碼的認證方式應當具備哪些條件?

　　醫療機構應當告知醫護人員確保本人用戶名和密碼不能外泄，對使用本人用戶名產生的結果負責，同時滿足《電子病歷系統功能規范》第八條的規定。①醫療機構采用用戶名/密碼認證方式時，應要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強度認證規則驗證功能，避免用戶使用過于簡單的密碼。②設置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統。③設置賬戶鎖定閾值時間，用戶多次登錄錯誤時，自動鎖定該賬戶，管理員有權限解除賬戶鎖定。④系統采用用戶名/密碼認證方式時，管理員有權限重置密碼。

　　(5)電子病歷中的電子簽名需要第三方認證嗎?

　　根據《中華人民共和國電子簽名法》第十六條的規定，電子簽名需要第三方認證的，由依法設立的電子認證服務提供者提供認證服務。

　　到目前為止，衛生健康行政部門沒有特別要求電子病歷中的電子簽名必須通過第三方認證，所以，未做第三方認證的電子病歷的電子簽名仍可成為可靠的電子簽名，但醫療機構應當對此予以確認，并對所有以用戶名/密碼認證方式作為電子簽名的醫療文書承擔法律責任。

　　Q10患者的知情告知同意書等相關資料是否可以直接無紙化，而取消紙質版本?

　　答：根據國家有關規定，醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統管理，原件另行妥善保存。一些信息化程度比較高的醫療機構，也可直接對知情同意書等采用無紙化記錄，但應符合相關法律法規的要求，如數據證書的認證方式，或有患者或患方代理人指紋等身體特征信息的保留以確認是患方的真實行為。