醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展之筑基篇

醫(yī)療核心制度大學習

　　醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受。醫(yī)療質(zhì)量、效率和安全是醫(yī)院管理的核心要素，也是公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)和前提，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量及效率是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基本要求。

　　醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當嚴格遵守的一系列制度。為進一步持續(xù)改進質(zhì)量管理，保障患者安全，醫(yī)院在公眾號定期推出“醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展之筑基篇—醫(yī)療核心制度大學習”。

?第十三期?

危急值報告制度

　　定義

　　指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

　　基本要求

　　1.醫(yī)療機構(gòu)應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

　　3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

　　4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

　　5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

　　6.醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

釋義

　　Q1何謂危急值?

　　答: 危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果。臨床醫(yī)護人員根據(jù)情況需要給予積極干預措施或治療。

　　Q2哪些科室需設(shè)置危急值?

　　答：醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)能夠出具檢查、檢驗報告的科室，應當根據(jù)其出具的檢查、檢驗結(jié)果是否可能存在危及患者生命的狀態(tài)，梳理可能存在的危急值，包括但不限于檢驗科、臨床實驗室、醫(yī)學影像科、電生理室、內(nèi)窺鏡室、血液藥物濃度檢測部門等從事各種檢查、檢驗的醫(yī)技科室以及開展床邊檢驗項目的臨床科室。

　　Q3如何合理設(shè)置危急值項目及閾值?

　　答：各醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)行業(yè)指南，結(jié)合本機構(gòu)收治患者的病情特點，科學制定符合實際需要的危急值項目和閾值。通常由科室提出，醫(yī)療管理部門組織專家審核、確定，并在全院范圍內(nèi)公布。根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，定期更新和完善危急值項目及閾值。

　　Q4危急值報告流程包括哪幾個環(huán)節(jié)?

　　答：醫(yī)技檢查、檢驗部門工作人員發(fā)現(xiàn)危急值的管理流程，建議包括但不限于以下環(huán)節(jié)。

　　(1)核實：按照本部門操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標準，對檢查、檢驗的各個環(huán)節(jié)進行核查。如無異常，通知臨床科室。

　　(2)通知：檢查、檢驗者將核實后的危急值以最快的通信方式，如電話，立即通知臨床科室，并可同時通過醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)師或護士工作站界面進行提醒告知。電話通知時要求接聽人復述結(jié)果，以免發(fā)生差錯。

　　(3)記錄：檢查、檢驗者通知臨床科室后，報告人應將危急值患者姓名、科室、住院號(或門診號)、收樣時間、檢查結(jié)果、檢驗結(jié)果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間等信息記錄在《危急值報告記錄本》上。

　　臨床科室在獲取危急值后，應在《危急值接獲登記本》上登記危急值相關(guān)信息，內(nèi)容參照上述報告記錄本。

　　(4)報告：當臨床科室是護士接獲危險值時，應以最快的速度報告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《危急值接獲登記本》記錄報告信息和報告時間。

　　(5)復查：若臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時，醫(yī)技科室應與臨床科室共同查找原因，必要時可以重新進行檢查、檢驗。

　　危急值報告遵循首查負責制：即誰通知、報告，誰記錄。若通過電話向臨床科室報告危急值，電話5分鐘內(nèi)無人接聽和應答，應迅速向醫(yī)療管理部門(夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班)報告。

　　Q5如何報告門、急診患者危急值?

　　答：醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定門、急診患者危急值管理制度，建立門、急診危急值報告的閉環(huán)流程，明確責任部門和責任人員，將危急值信息及時通知到經(jīng)治醫(yī)師和患者。

　　無法聯(lián)系到患者或家屬時，應及時向醫(yī)療管理部門報備，相關(guān)人員應積極協(xié)助尋找患者，做好相應記錄。

　　Q6什么情況下需要對危急值項目進行重復檢查、檢驗?

　　答：出現(xiàn)危急值結(jié)果時，醫(yī)技科室要核對標本和申請單是否吻合，檢驗儀器和檢驗過程是否正常，在確認檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，可先將危急值結(jié)果發(fā)出。臨床醫(yī)師在接到危急值后，若認為該結(jié)果與患者病情不符，應立即復查。

　　Q7如何實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時?

　　答：報告流程無縫銜接涉及通知和報告、接收和全程記錄三個環(huán)節(jié)。每個環(huán)節(jié)都必須詳細記錄處理情況及處理時間，時間應精準到分鐘。

　　危急值通知、報告人應以最快、有效的途徑通知相關(guān)科室和醫(yī)師。以信息化手段報送危急值后，若接收方不響應時，應有補救報告措施，如短信發(fā)出無回復時，應采取電話提醒等補救措施，必要時直接派人員將結(jié)果送達患者所在科室，避免遺漏執(zhí)行。

　　危急值報告實行“誰報告誰記錄，誰接收誰記錄”原則，采取“雙方”記錄形式，即報告人與接收人及時、準確、完整記錄規(guī)定信息，確保危急值報告的患者信息、時間、內(nèi)容和接獲人員等關(guān)鍵要素記錄精確、完整;以信息化手段完成危急值通知、報告的醫(yī)療機構(gòu)，該機制應是閉環(huán)的，即應當通過點擊危急值信息來確認危急值已收到并記錄接獲時間，醫(yī)療管理部門予以統(tǒng)計危急值通知到臨床接獲的時間，完成危急值報告管理的監(jiān)管。臨床處理完畢后應及時在病程記錄中予以體現(xiàn)，以實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯。

　　Q8是否可設(shè)置疾病相關(guān)的危急值項目和閾值?

　　答：可以。由于部分疾病患者對異常檢查、檢驗結(jié)果的耐受程度遠遠高于一般疾病的患者，當其某項檢查、檢驗結(jié)果達到醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定的危急值時，并不需要緊急處理，對這類疾病患者可以制定與疾病相關(guān)的危急值。如慢性腎衰竭，接受透析的患者，其肌酐達到醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定的危急值時，是不需要立即處理的，醫(yī)療機構(gòu)可以設(shè)立兩個肌酐危急值閾值，一個適用于慢性腎衰竭以外的患者，一個適用于慢性腎衰竭患者。

　　設(shè)定的流程，由科室提出申請，醫(yī)療管理部門組織專家審核、確定，并在全院范圍內(nèi)公布并執(zhí)行。

　　Q9應如何報告外送檢驗或檢查項目的危急值?

　　答：外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)療機構(gòu)應在外送標本或檢查項目合作協(xié)議上明確危急值項目及閾值通知方式、責任部門和人員，建立以通知到患者為止的閉環(huán)的危急值報告流程，使患者及時得到危急值信息，其各項要求與對院內(nèi)危急值報告的要求保持一致。

　　Q10臨床科室接到危急值報告后的處理流程是什么?

　　答：臨床科室接到危急值報告后的處理流程建議包括但不限于以下幾項。

　　(1)核實信息：臨床科室接聽人核實危急值報告結(jié)果，核對患者基本信息，予以確認。

　　(2)記錄信息：接聽人及時將危急值患者的姓名、住院號(或門診號)、危急值項目及結(jié)果、接聽人及時間(至分鐘)等信息記錄在《危急值接獲記錄本》上。

　　(3)報告醫(yī)師：接聽人核對后，應立即報告病房值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師。

　　(4)患者處理：接報醫(yī)師應立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應的臨床措施，及時書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班。

　　對于經(jīng)過經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師診察評估患者后不需立即處置的危急值，應在當日記錄該信息，允許當日多個未處置的危急值信息合并記錄。

　　若單項危急值與輸入的某種藥物有直接關(guān)系，該藥物目前仍在輸注中，允許護士立即停止輸注該藥物。

　　(5)再次復查：患者處理后應適時復查危急值;若是臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時，接報醫(yī)師應與醫(yī)技科室檢查、檢驗報告人共同查找原因，必要時可以重新進行檢查、檢驗。