2019年2月-5月，山東省立醫院內科ICU副主任任宏生在美國紐約州立大學(state university of New York, SUNY)名下的上州醫科大學附屬醫院(upstate medical university hospital)重癥醫學科進行臨床進修。紐約州立大學上州醫科大學始建于1834年，是錫拉丘茲地區唯一的州立大學，是紐約最古老的醫學院之一，在美國的醫學研究生課程中排名第八位。經過重癥醫學科4個月緊張的學習與交流，任宏生有哪些所見所聞，又有哪些收獲和感觸?他將有關進修學習內容、個人體會進行了總結，與大家共享。

　　一、 醫院簡介及ICU規模

　　上州醫科大學附屬醫院為綜合性醫院、地區性醫療中心(創傷中心、神經中心、腫瘤中心、燒傷中心)，共有500張床位，其ICU病房分布于三個樓層，床位92 張，占比18.4%;

　　第一層樓位于6層：燒傷ICU (burn care unit)，床位1-6;內科ICU(medical ICU)分為兩個病區，I區床位7-22;II區床位23-38，共計38張床。

　　第二層樓位于8層：外科ICU(surgical ICU)，床位1-13;心肺ICU與冠心病監護病房(cardiopulmonary ICU and coronary care unit)，床位 14-27，共計27張床。

　　第三層樓位于9層：中間ICU(intermediate care)，床位1-16;神經ICU(neurosciences ICU)，床位17-27，共計27張床。

　　急診科(emergency department, ED)和急診ICU(emergency ICU)，全部為單元床位，總計45張床單元，全部用窗簾將其分為獨立的空間，未被稱為ICU。因為該院相鄰即為獨立的兒童醫院，本部未見到兒科ICU床位。

　　除外急診ICU及兒科ICU之外，醫院ICU床位共計占比18.4%，高于國內的比例。住院病人住普通病房困難，住ICU相對容易。

　　錫拉丘茲地區大約20萬人口，很多病人在家進行醫療救治(home health care)，由家庭醫生負責，一旦有病情變化，可以呼叫美國醫療反應系統(American medical response, AMR)或高級生命支持系統(advanced life support, ALS)，救護車、醫生、護士等可以迅速到達現場，將病人快速送到急診科(emergence department, ED)。

　　二、ICU布局與工作方式

　　在醫院，所有ICU的床位均為單間，兩個單間之間有一獨立空間，內放一張桌子及椅子，桌子上面放一臺電腦、一個監護儀。兩邊有透明玻璃，站在該獨立空間，醫生及護士可以看到房間內病人的情況、監護儀、呼吸機、輸液泵等。該空間能夠保持相對獨立，當醫生、護士、其他科室人員等在討論病情時，患者及家屬聽不到、同時可以看清病人情況;當醫生與患者家屬交流病情時，涉及病情及預后等，病人聽不到。這樣的ICU布局，便于醫護人員工作，同時在夜間能夠讓得到患者充分休息。

　　房間內空間寬敞，便于醫生、護士進行各種操作，設有一張床、一臺監護儀、一個輸液架子、一臺呼吸機、一臺血液凈化機、一臺治療桌子等;同時配有沙發、衛生間、洗手池、電視機等，方便休息、洗手等。

　　ICU為開放式病房，一次僅允許兩個家屬陪伴。家屬是非常配合科室安排，當進行有創操作時，家屬離開病房，在病房兩端專門的家屬等待區等待。醫護人員需要與病人家屬溝通病情時，家屬也能夠及時到達現場。

　　三、ICU參與人員與突發事件處置

　　值班醫生、護士分為兩班制，醫生白班時間為8點-19點，夜班時間為19點到次日8點，護士提前30分鐘;每班值班醫生為一個主治醫生(attending)帶領3個住院醫生(resident)。主治醫生實行每周病房負責制，住院醫生每1-2月輪換制。白班與夜班醫生實行每周輪換制;配有專業的臨床藥劑師(pharmacist)、呼吸治療師(respiratory therapist, RT)、血液凈化專職護士(blood purification nurse )、心肺復蘇團隊(coronary pulmonary resuscitation, CPR)、靜脈置管小組(Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC TEAM)、營養師(dietician)、康復師(rehabilitation therapist )、配送人員(catering)、社會工作者(social work)、病例管理者(case manager)。主要特點是專職人員干專職工作，同時在ICU 的主治醫生(attending)的協調下，積極參加討論病情，制定最佳診治方案。

　　在美國，氣管插管、拔管時，都要經過認真討論方可進行，氣管插管由麻醉科醫生進行，拔管由呼吸治療師(RT)來做。

　　血液凈化，包括血液濾過、血液透析等，由醫院透析中心(dialysis center)的護士完成， ICU醫生護士不做血液凈化;血液凈化的模式選擇、實施開始時間、終止時間由ICU醫生與腎內科醫生，共同討論制定;透析中心的護士只負責具體操作，ICU的護士協助配合。

　　對于急癥氣管插管或者困難氣管插管，呼吸治療師、ICU醫生、管床護士先應用無創通氣或者簡易呼吸器輔助呼吸，先要打開氣道、保證病人通氣，如果改為氣管插管，進行有創通氣，立刻啟動應急呼叫系統(類似警報)，啟用困難氣道專用柜，住院醫師、主治醫生、麻醉醫生、CPR專職人員、呼吸治療師、管床護士等搶救人員迅速到位。我親歷過1例急癥氣管插管，ICU住院醫生先用可視喉鏡查看口腔內部及咽部，顯示局部血性分泌物，無法顯示聲門，麻醉醫生隨即改為普通喉鏡，顯示聲門，并備有一個纖維導絲，插入氣管插管。這說明他們對應急事件有預先的應急方案，一旦發生緊急事件，能夠拿出有效應對措施，化險為夷。

　　當病情涉及?？茊栴}，會有相應的專科醫生參加與ICU醫生、呼吸治療師、臨床藥師、血液凈化專職護士、康復師等的病情討論。每天上午查房時討論病情、制定治療方案，而后由住院醫生執行。

　　四，ICU的管理醫生及病人的信息化模式

　　美國醫院ICU擁有完善的醫生管理體系。美國的醫生只有兩類，先為住院醫師(resident)，經過3年(內科)-5年(外科)的規范化培訓，每周休息1天，每日工作時間在10-12小時，非常辛苦;后為主治醫生(attending)，堅持臨床一線查房，主持病人的診斷、治療方案。中間階段會有fellow，即為高年資的住院醫生。ICU主治醫生實行每周負責制，組成一個團隊，每天對病人的診治方案進行討論;這種制度，保證臨床醫生能夠在一線工作，全身心投入到病人的日常診治工作。如果他不想到大學去當教授，一直在醫院工作，作為主治醫生，沒有晉級的工作壓力，不要去申請課題、發表論文，不用去追求晉級而分心，只有完成相應的臨床診治工作，才能得到相應的地位和收入。

　　先進的信息化管理系統必不可少。醫院住院信息化系統完善，將病人的各類檢驗結果，每項內容按照時間動態顯示趨勢，具有動態性、條理性、趨勢性，能夠讓醫務人員快速掌握病人的信息及變化。在醫院，在兩個病人房間之間的獨立空間內配有1臺電腦;每個值班醫生、每個值班護士配有一臺移動查房車電腦，住院醫生推著移動查房車電腦，跟著主治醫生查房，可以隨時查閱病人的一切信息。每個人員輸入自己的登錄名及密碼，進入病歷系統、醫囑系統、化驗系統、影像系統等，瀏覽及修改病人的全部信息， 然后應用自己的胸牌進行保存(相當于簽字)，記錄自己的工作量，根據工作量進行能力和績效考核。因為有住院病人信息系統、無紙化辦公、胸牌執行簽字、病程記錄按照系統客觀簡單記錄，使ICU醫生從繁瑣的文字記錄、醫囑反復打印簽字、轉運病人、申請單等工作中解放出來，將充足的時間和精力放在病情上面。

　　有條不紊的檢驗系統也是美國醫院ICU的“標配”。護士抽完血后貼上標簽，放入專用傳送通道，送到檢驗中心(具有質控中心的功能)，結果很快顯示在電腦的病人信息系統，顯示動態性、條理性、趨勢性。

　　五、ICU醫院感染防控

　　眾所周知，住在ICU的危重病人，如何有效進行醫院感染的的防控成為焦點和難點。該醫院所有的ICU房間均為單間，一個護士管理一個房間，有效避免了交叉感染。在耐藥菌的病人房間，標有顯著的耐藥菌標示。房間內配有大、中、小的一次性手套，任何人員接觸病人，必須帶手套。房間內配有水龍頭、洗水池、消毒液、擦手紙。在ICU病人的走廊，有標識要求任何人進入或離開病房，都要進行洗手或手消毒。

　　他山之石，可以攻玉。在紐約州立大學上州醫科大學附屬醫院4個月的學習，需要學習和總結的東西很多，我將結合實際學習成果以及當前工作需要，對照“不忘初心、牢記使命”學習教育的“守初心、擔使命、找差距、抓落實”總要求，在今后工作中明確工作重點，制定有力措施，提高科室救治重癥病人能力，把主題教育成果轉化為攻堅克難、干事創業的實際成果，為實施“省醫振興戰略”和實現建設國際知名的研究型現代化強院目標做出應有貢獻。