編者按：本期為大家分享的是山東省立醫院泌尿外科陳修德老師的稿件——“無管化經皮腎鏡取石術的臨床應用”，回顧性分析86例上尿路結石患者采用無管化經皮腎鏡取石術的治療情況，總結了無管化優勢、操作要點。

研究背景

　　經皮腎鏡碎石術(PCNL)目前有兩種發展趨勢，一是更微創化，即穿刺通道更細;二是無管化，即術后有選擇性地對患者不留置腎造瘺管。

　　無管化PCNL是對傳統引流方式的改進，在不增加并發癥的同時可降低術后住院時間，減輕疼痛，減少術后出血。但目前對無管化經皮腎鏡取石術的開展還存在一定爭議。

資料和方法

　　回顧性分析2018年1月至2018年10月我院采用無管化經皮腎鏡取石術治療的86例上尿路結石患者的臨床資料。

　　1)結石清除率

　　2)疼痛模糊評分(VAS)

　　3)腎周血腫發生率

　　4)尿外滲發生率

　　5)發熱

　　6)出血及輸血情況

　　7)術后住院時間

結果(一)

　　1)86例手術均一期取凈結石，手術時間15-60min，平均(30.6±8.2)min;

　　2)VAS評分為(3.08±0.36)分;

　　3)術后血紅蛋白平均下降(6.02±3.06)g/L，無輸血病例，無選擇性腎動脈栓塞病例;

　　4)無明顯腎周血腫及尿外滲發生;

　　5)術后有5例患者出現明顯發熱(體溫>38.5℃)，經抗感染治療后好轉;

　　6)術后平均住院時間(2.8±0.6)d;

　　7)術后4周復查，未發生其他明顯并發癥。

結果(二)

術前KUB

術后KUB

術前CT

術后CT

(一)無管化的理論依據

　　Wickham等于1984年最早提出了無管化的概念。

　　Bellm等在1997進行了一項臨床研究，將其實施的50例無管化PCNL與50例術后留置腎造瘺管的病例進行對比分析，發現兩組術后并發癥無區別，但前者術后住院時間、疼痛程度、恢復日常活動時間、住院費用均顯著減少。

　　Etemadian等對無管化PCNL術采用隨機分組研究，發現留置腎造瘺管一組與無管化一組患者出血量差異無統計學意義，然而無管化組患者住院時間明顯縮短。

(二)無管化的并發癥

　　主要并發癥包括出血、感染、尿漏。

　　出血：不當的手術操作;

　　感染：與術前上尿路感染、術中灌注壓力等有關;

　　尿漏：與術中操作及術后輸尿管支架管引流是否通暢等有關。

(三)無管化的優勢

　　沒有了術后腎造瘺管的牽拉感，避免造瘺管意外牽拉引起的術后大出血;

　　患者疼痛明顯減輕，更易接受，同時避免了術后腎造瘺管的護理;

　　手術瘢痕更小、更美觀，讓經皮腎鏡取石術像“打一個肌肉針”一樣簡單;

　　穿刺通道不與外界相通，減少了感染的風險;

　　縮短了住院時間，節約了住院費用，符合ERAS治療的理念。

(四)實施要點

　　一、嚴格把握適應癥，避免為了“無管化而無管化”

　　1)術中無明顯結石殘留，無需二期手術;

　　2)術中無嚴重出血，術畢無活動性出血;

　　3)術前、術中無明顯感染;

　　4)術中無集合系統穿孔或嚴重尿外滲;

　　5)結石遠端尿路無梗阻等。

　　二、術中熟練且精細的手術操作

　　精準穿刺 沿腎盞長軸的穹隆穿刺

　　“同軸擴張，寧淺勿深”

　　“先易后難” 碎石清石要輕柔，避免撕裂盞頸

　　一臺好的B超，良好的超聲基礎和經驗，參數調節

　　三、術后穿刺通道的有效處理

　　操作要點：安全導絲，低壓灌注

　　止血處理：電凝止血，激光燒灼

　　皮膚切口：直接縫合或醫用膠

結論

　　隨著PCNL日益普及，先進的手術設備不斷開發應用和操作技術不斷完善，無管化PCNL取得了長足的發展。在嚴格把握適應癥的情況下，無管化PCNL手術效果良好，無嚴重并發癥，術后恢復快，美觀更加微創。

　　無管化PCNL更加符合快速康復理念(ERAS)，而且是安全可行的。

分享嘉賓

　　陳修德，男，47歲，中共黨員，醫學博士，副主任醫師。工作單位為山東省立醫院泌尿外科，主要負責泌尿系結石的微創治療和預防。

　　學習經歷：1993年7月畢業于濱州醫學院，獲得學士學位。2005年7月獲得山東大學醫學博士學位。2007年在美國加州大學、霍普金斯醫院以及美國國立衛生研究院專門研修學習結石的治療與預防。

　　學術兼職：現為山東省醫學會泌尿外科學分會結石學組委員、山東省疼痛醫學會泌尿生殖分會副主委和山東省中西醫結合學會委員;兼任《中華實驗外科雜志》特約編輯，《實用老年醫學》雜志編委和《泌尿外科雜志》(電子版)編委。兼任鄒城市人民醫院泌尿外科名譽主任、教授及寧陽縣人民醫院泌尿外科名譽教授。

　　目前主要從事泌尿系結石的微創治療和預防工作，每年完成結石微創手術500余例。在中華泌尿外科雜志、中華實驗外科雜志以及中華男科學雜志等雜志發表論文50余篇，參編學術專著4部，其中《泌尿微創外科技術》副主編一部。2015年創建山東最早的泌尿結石微信群《石界-齊魯泌尿結石論壇》，促進了山東省結石診療水平的發展。