醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。醫療質量、效率和安全是醫院管理的核心要素，也是公立醫院實現高質量發展的基礎和前提，不斷提高醫療質量及效率是現代醫院管理的基本要求。

　　醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。為進一步持續改進質量管理，保障患者安全，山東第一醫科大學附屬省立醫院(山東省立醫院)在公眾號推出“醫院高質量發展——醫療核心制度大學習”專欄。

第二期 三級查房制度

　　一、定義

　　指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

　　二、基本要求

　　1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

　　2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

　　3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。

　　4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

　　5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

　　6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

釋義

　　1.何謂查房?

　　答：查房是指醫護人員在病房里對住院患者實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動，其核心是檢查患者，了解、分析與預測患者疾病相關的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調整診療方案，觀察診療效果，開展醫患溝通等醫療活動。

　　2.何謂患者評估?

　　答：由具有法定資質的醫師和護理人員，按照制度、程序、診療指南或規范，對患者進行疾病診斷與評估，并結合患者心理、家庭和社會因素分析、綜合判斷，據其結果制定診療計劃并實施規范的同質化服務。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此形式。

　　3.何人可為患者提供評估服務?

　　答：由執業醫師和注冊護士，或是經醫療機構授權的其他崗位衛生技術人員實施對患者的評估工作。

　　執行患者評估工作的應是在本機構注冊的執業醫師和注冊護士，或是經醫療機構授權的其他崗位衛生技術人員。醫療機構對具備資質的醫師、護士及相關專業的衛生技術人員進行評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等內容的培訓與教育。

　　患者評估和再評估是一個醫療質量管理的重點過程，它要求評估者受過專業教育、訓練，具有專門的知識和技能。因此，對進行各種評估的人員的資格要求和職責必須以書面形式加以規定。

　　特別要對進行急診患者評估的人員資格進行明確規定。

　　每一個專科必須在執業范圍、相關的法律法規或要求的資格證書規定的范圍內進行患者評估。

　　4.如何使用患者評估的結果，指導醫師的診療活動?

　　答：醫務人員應當及時對患者進行初次評估與再評估活動，明確患者的醫療和護理服務需求，評估結果記入住院病歷中。

　　患者評估資料供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫師、護士合理使用，為制定診療(手術)方案(計劃)和會診、討論提供支持，使用過程中應注意保護患者隱私。

　　為了盡快給予患者正確治療，首次患者評估必須盡快完成。醫療機構應規定各科完成患者評估的時間框架，尤其是醫療和護理評估。

　　5.如何理解三級查房?

　　答：三級查房重在表明對于每一位住院患者都必須有三種不同級別的醫師開展查房活動。所謂三種級別，即分別具有高級、中級和初級三個不同層次或資質的醫師，包括但不限于科主任/主任醫師(副主任醫師)-主治醫師-住院醫師。

　　6.為什么要實行科主任領導下的三級查房?

　　答：《醫療質量管理辦法》規定科室主任是科室醫療質量安全的第一責任人， 所有本科室的診療活動應是在科主任領導下完成，實行分級分層管理。

　　7.如何理解各級醫師的醫療決策和實施權限?

　　答：醫療行為權限分為兩種：醫療決策權限和醫療實施權限。

　　醫療決策權限是指醫師或醫療團隊根據患者評估和醫療機構、醫療團隊或醫師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案，一般情況下，對于門、急診患者，限于具備獨立承擔責任能力的門、急診醫師;對于住院患者，限于科主任、醫療團隊負責人或醫療管理部門指定的醫師。醫療決策權限的具體內容在不同醫療場所可有不同，但以保證醫療質量與安全為目標，由醫療機構和所在專科共同制定。

　　醫療實施權限是指患者的診療方案制定后，逐項予以實施的權限，每一位醫師應當根據其個人能力經醫療機構授權后方可擁有相應權限。

　　醫療行為的醫療決策權限包括但不限于診療方案的制定與確認，特別是手術(含介入、內鏡下手術)、麻醉等高風險操作的決策權;醫療行為的實施權限包括但不限于處方權、特殊藥品處方權、會診權、手術(含介入、內鏡下手術)、麻醉等高風險操作的實施權等，部分實施權限與決策權限是重疊的。

　　8.如何理解查房周期?

　　答：所有患者必須有三個不同級別的醫師來實施查房等診療管理，醫療機構應當嚴格明確查房周期，不能少于《要點》規定的要求。作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫師，可以一個醫師完成查房，也可以幾個醫師共同查房。

　　具備最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。

　　9.為什么要設置不同級別醫師查房周期?

　　答：患者住院期間，限于病情的個體性和診療措施的落實，不可避免地出現病情的變化甚至惡化，定期或根據病情不定期查房是隨時、及時了解患者病情變化的基本措施，同時，醫師的個人專業知識及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類情況發生的重要手段。

　　10.是否每次查房都需要記錄?

　　答：查房過程或結果，原則上應當在當天的病歷記錄中有所體現，病情穩定時可以每2～3天合并記錄一次，除了上級醫師履行管理職責、審核病歷中補錄或修改的內容外，不允許倒記(先前的病程記錄記錄在后發生的病程記錄之后) 和隨意補記(搶救記錄除外)，病情不穩定時應隨時記錄。醫囑作為病歷的一部分也可以體現診療行為的可追溯性，但重要的醫囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規范不一致的醫囑)應當在病程記錄中說明其合理性和必要性。

　　11.查房行為規范包括哪些?

　　答：包括但不限于以下幾項：

　　(1)上級醫師查房一般有下級醫師陪同。

　　(2)查房前，醫師應當了解患者病情變化和檢查、檢驗結果。

　　(3)首次查房時，醫師應當對患者做自我介紹。

　　(4)醫師要儀容端正、衣著整齊。

　　(5)查房時，僅限于談及醫療及與該患者疾病治療相關的話題。

　　12.尊重患者包括哪些內容?

　　答：包括但不限于以下幾項：

　　(1)尊重患者的知情權和隱私權。

　　(2)尊重患者的診療選擇權，主動提供替代方案并陳述優缺點供患者或其法定代理人選擇時參考。

　　(3)不得有侮辱、歧視性語言。

　　(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內實施診療活動，以保護患者的尊嚴。

　　13.如何保護患者隱私?

　　答：檢查患者身體時應當適當遮擋，避免無關人員窺視，不可在公開場合談論患者相關信息。

　　患者病情、治療及預后等情況應與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關人員泄露。