愛佑慈善基金會“愛佑童心”項(xiàng)目組：

我是____________（患兒姓名）的監(jiān)護(hù)人。該兒童患有先天性心血管病，因家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，無力承擔(dān)全部手術(shù)費(fèi)用，現(xiàn)向愛佑慈善基金會“愛佑童心”項(xiàng)目組申請資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。

作為監(jiān)護(hù)人，我們充分了解先天性心血管病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險，并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按照項(xiàng)目組的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點(diǎn)醫(yī)院手術(shù)治療。我們知道，愛佑慈善基金會只在手術(shù)費(fèi)用上給予我們資助，不承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點(diǎn)醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。

同時，我們同意為幫助宣傳該項(xiàng)目，愛佑慈善基金會可以在報刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項(xiàng)目的宣傳活動。此外，我們同意將患兒病歷等相關(guān)文件提供給愛佑慈善基金會，以供其詳細(xì)了解患兒的病情、手術(shù)及康復(fù)狀況。

監(jiān)護(hù)人：_____________（簽字）

2O  年    月    日

    本申請書的遞交并不代表已經(jīng)獲得項(xiàng)目救助，請患兒家長務(wù)必在出院前與醫(yī)院項(xiàng)目聯(lián)系人確認(rèn)是否獲得資助。提前將申請表交到醫(yī)院的患兒，入院時請與醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系，告知患兒已入院，否則無法予以資助。

    該項(xiàng)目申請不收取任何費(fèi)用。如審核通過，救助款將直接撥付到醫(yī)院。

愛佑慈善基金會孤貧先心病患兒手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請書.doc