室性心動過速是臨床上常見的惡性心律失常，常導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，嚴(yán)重的可危及生命。近年來，隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)室性心動過速可通過射頻消融技術(shù)得以根治。心外膜室速的射頻消融由于技術(shù)操作難度大、風(fēng)險高(膈神經(jīng)損傷，冠脈損傷，膈肌血管損傷，右室損傷)被稱作射頻消融的“天花板”，僅可在少數(shù)電生理中心常規(guī)開展。基于目前心外膜室速消融的現(xiàn)狀，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(山東省立醫(yī)院)心內(nèi)科李學(xué)勛創(chuàng)造性的應(yīng)用多模態(tài)影像融合技術(shù)來指引心外膜室速的射頻消融。該技術(shù)通過將冠脈等解剖結(jié)構(gòu)的三維影像實時投射到透視影像上，在術(shù)中導(dǎo)管操作過程中可以實時清晰的顯示穿刺針、導(dǎo)管與冠狀動脈等解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可顯著降低心包穿刺的風(fēng)險，避免消融誤傷冠脈等。該技術(shù)簡單有效，可以極大提高手術(shù)效率和安全性，適合在心外膜起源的心律失常消融手術(shù)中進行推廣應(yīng)用。

　　患者為52歲中年男性，既往有缺血性心肌病病史，3年前因反復(fù)室性心動過速發(fā)作經(jīng)心包穿刺途徑行心外膜室速導(dǎo)管射頻消融治療。2年前，患者室速間斷發(fā)作，多可自行終止。今年，患者室速發(fā)作較前頻繁，持續(xù)時間延長，不能自行終止，常需電復(fù)律才能終止發(fā)作。患者的MRI影像資料顯示左室心肌多發(fā)異常信號并延遲強化，EF24%，心尖部室壁瘤.冠脈CTA顯示：LAD、LCX輕度狹窄，無需冠脈介入治療。

　　患者室速發(fā)作體表心電圖特點，心肌病病史和既往消融史，均提示室速為心外膜起源。心內(nèi)科電生理團隊決定行經(jīng)劍突下心包穿刺途徑心外膜室速導(dǎo)管射頻消融術(shù)。鑒于患者MRI檢查顯示心外膜存在廣泛瘢痕和既往心外膜消融史，患者術(shù)中可能需行心外膜大范圍標(biāo)測和消融，計劃術(shù)中創(chuàng)新性地使用Coronary CTA Fusion imaging技術(shù)來避免消融損傷冠狀動脈。

　　據(jù)了解，該技術(shù)首次被報道實時應(yīng)用于心外膜室速的射頻消融術(shù)來避免冠脈損傷。患者術(shù)前完成冠狀動脈CTA影像檢查，并將影像資料通過一種特殊的軟件(AutoBoneXpress, GE， Healthcare)進行冠狀動脈的三維重建。然后通過患者脊椎骨進行coregistration，完成三維的冠脈影像與術(shù)中透視的影像資料的匹配。匹配完成后，就可以將冠脈三維影像實時投射到透視影像上，在術(shù)中導(dǎo)管操作過程中可以隨時實時清晰的顯示導(dǎo)管與冠狀動脈的關(guān)系，來避免消融誤傷冠脈。術(shù)中經(jīng)劍突下途徑穿刺心包成功后，將PentaRay多極標(biāo)測導(dǎo)管經(jīng)VISIGO鞘置入心包行心外膜基質(zhì)標(biāo)測和室速激動順序標(biāo)測，可見心尖部及前壁心外膜廣泛低電壓區(qū)域。后經(jīng)鞘送入消融導(dǎo)管行起搏和激動順序標(biāo)測，在心尖前壁標(biāo)測到理想靶點。在Coronary CTA Fusion imaging技術(shù)幫助下，導(dǎo)管避開冠脈以功率模式35-40W放電消融。患者術(shù)中可反復(fù)誘發(fā)出三種室性心動過速，均在心外膜消融成功，后在心外膜標(biāo)測到碎裂電位區(qū)域行基質(zhì)改良。后靜滴異丙腎上腺速，反復(fù)起搏誘發(fā)，心動過速均未發(fā)作。

　　因為冠脈走行于心臟外膜，且變異較大，行心外膜消融術(shù)中需避免消融對冠脈造成損傷。盡管臨床上可以通過進行術(shù)中造影來判斷消融導(dǎo)管與冠脈之間距離，但是操作繁瑣，反復(fù)術(shù)中造影會耗費過多時間，而且該操作缺乏相應(yīng)的精準(zhǔn)度，無法在消融中實時顯示導(dǎo)管與冠脈地毗鄰關(guān)系。心內(nèi)科電生理團隊在術(shù)中首次應(yīng)用了冠脈CTA影像融合技術(shù)，將術(shù)前冠脈CTA影像資料重建后與術(shù)中影像資料融合，可以在術(shù)中透視中實時顯示消融導(dǎo)管與冠脈之間的關(guān)系和距離，簡單有效，極大提高手術(shù)效率和安全性。

　　李學(xué)勛

　　醫(yī)學(xué)博士，省立醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，兼任山東省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會委員、山東省醫(yī)師協(xié)會心律失常分會青年委員、山東省醫(yī)師協(xié)會心電生理與起搏分會青年委員、衛(wèi)健委心律失常介入培訓(xùn)導(dǎo)師、Watchman左心耳封堵全球帶教專家。擅長診治心房顫動、室上速、室性早搏、室性心動過速等各種復(fù)雜心律失常射頻消融術(shù)，冷凍球囊消融術(shù)，希氏束/左束支起搏、CRT/D起搏器植入術(shù)，左心耳封堵術(shù)。以第一或通訊作者發(fā)表核心期刊/ SCI十余篇。

　　門診時間：東院區(qū)，周一全天