醫院高質量發展之筑基篇

醫療核心制度大學習

　　醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。醫療質量、效率和安全是醫院管理的核心要素，也是公立醫院實現高質量發展的基礎和前提，不斷提高醫療質量及效率是現代醫院管理的基本要求。

　　醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。為進一步持續改進質量管理，保障患者安全，醫院在公眾號定期推出“醫院高質量發展之筑基篇—醫療核心制度大學習”。

?第十三期?

危急值報告制度

　　定義

　　指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

　　基本要求

　　1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

　　2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

　　3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

　　4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

　　5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

　　6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

釋義

　　Q1何謂危急值?

　　答: 危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果。臨床醫護人員根據情況需要給予積極干預措施或治療。

　　Q2哪些科室需設置危急值?

　　答：醫療機構內能夠出具檢查、檢驗報告的科室，應當根據其出具的檢查、檢驗結果是否可能存在危及患者生命的狀態，梳理可能存在的危急值，包括但不限于檢驗科、臨床實驗室、醫學影像科、電生理室、內窺鏡室、血液藥物濃度檢測部門等從事各種檢查、檢驗的醫技科室以及開展床邊檢驗項目的臨床科室。

　　Q3如何合理設置危急值項目及閾值?

　　答：各醫療機構應根據行業指南，結合本機構收治患者的病情特點，科學制定符合實際需要的危急值項目和閾值。通常由科室提出，醫療管理部門組織專家審核、確定，并在全院范圍內公布。根據臨床需要和實踐總結，定期更新和完善危急值項目及閾值。

　　Q4危急值報告流程包括哪幾個環節?

　　答：醫技檢查、檢驗部門工作人員發現危急值的管理流程，建議包括但不限于以下環節。

　　(1)核實：按照本部門操作規范、流程及相關質量控制標準，對檢查、檢驗的各個環節進行核查。如無異常，通知臨床科室。

　　(2)通知：檢查、檢驗者將核實后的危急值以最快的通信方式，如電話，立即通知臨床科室，并可同時通過醫院信息系統在醫師或護士工作站界面進行提醒告知。電話通知時要求接聽人復述結果，以免發生差錯。

　　(3)記錄：檢查、檢驗者通知臨床科室后，報告人應將危急值患者姓名、科室、住院號(或門診號)、收樣時間、檢查結果、檢驗結果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間等信息記錄在《危急值報告記錄本》上。

　　臨床科室在獲取危急值后，應在《危急值接獲登記本》上登記危急值相關信息，內容參照上述報告記錄本。

　　(4)報告：當臨床科室是護士接獲危險值時，應以最快的速度報告經治醫師或值班醫師，并在《危急值接獲登記本》記錄報告信息和報告時間。

　　(5)復查：若臨床科室發現危急值與患者病情不相符時，醫技科室應與臨床科室共同查找原因，必要時可以重新進行檢查、檢驗。

　　危急值報告遵循首查負責制：即誰通知、報告，誰記錄。若通過電話向臨床科室報告危急值，電話5分鐘內無人接聽和應答，應迅速向醫療管理部門(夜間或節假日為醫院總值班/醫療總值班)報告。

　　Q5如何報告門、急診患者危急值?

　　答：醫療機構應當根據本醫療機構實際情況，制定門、急診患者危急值管理制度，建立門、急診危急值報告的閉環流程，明確責任部門和責任人員，將危急值信息及時通知到經治醫師和患者。

　　無法聯系到患者或家屬時，應及時向醫療管理部門報備，相關人員應積極協助尋找患者，做好相應記錄。

　　Q6什么情況下需要對危急值項目進行重復檢查、檢驗?

　　答：出現危急值結果時，醫技科室要核對標本和申請單是否吻合，檢驗儀器和檢驗過程是否正常，在確認檢驗過程各環節無異常的情況下，可先將危急值結果發出。臨床醫師在接到危急值后，若認為該結果與患者病情不符，應立即復查。

　　Q7如何實現報告流程無縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時?

　　答：報告流程無縫銜接涉及通知和報告、接收和全程記錄三個環節。每個環節都必須詳細記錄處理情況及處理時間，時間應精準到分鐘。

　　危急值通知、報告人應以最快、有效的途徑通知相關科室和醫師。以信息化手段報送危急值后，若接收方不響應時，應有補救報告措施，如短信發出無回復時，應采取電話提醒等補救措施，必要時直接派人員將結果送達患者所在科室，避免遺漏執行。

　　危急值報告實行“誰報告誰記錄，誰接收誰記錄”原則，采取“雙方”記錄形式，即報告人與接收人及時、準確、完整記錄規定信息，確保危急值報告的患者信息、時間、內容和接獲人員等關鍵要素記錄精確、完整;以信息化手段完成危急值通知、報告的醫療機構，該機制應是閉環的，即應當通過點擊危急值信息來確認危急值已收到并記錄接獲時間，醫療管理部門予以統計危急值通知到臨床接獲的時間，完成危急值報告管理的監管。臨床處理完畢后應及時在病程記錄中予以體現，以實現報告流程無縫銜接且可追溯。

　　Q8是否可設置疾病相關的危急值項目和閾值?

　　答：可以。由于部分疾病患者對異常檢查、檢驗結果的耐受程度遠遠高于一般疾病的患者，當其某項檢查、檢驗結果達到醫療機構設定的危急值時，并不需要緊急處理，對這類疾病患者可以制定與疾病相關的危急值。如慢性腎衰竭，接受透析的患者，其肌酐達到醫療機構設定的危急值時，是不需要立即處理的，醫療機構可以設立兩個肌酐危急值閾值，一個適用于慢性腎衰竭以外的患者，一個適用于慢性腎衰竭患者。

　　設定的流程，由科室提出申請，醫療管理部門組織專家審核、確定，并在全院范圍內公布并執行。

　　Q9應如何報告外送檢驗或檢查項目的危急值?

　　答：外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫療機構應在外送標本或檢查項目合作協議上明確危急值項目及閾值通知方式、責任部門和人員，建立以通知到患者為止的閉環的危急值報告流程，使患者及時得到危急值信息，其各項要求與對院內危急值報告的要求保持一致。

　　Q10臨床科室接到危急值報告后的處理流程是什么?

　　答：臨床科室接到危急值報告后的處理流程建議包括但不限于以下幾項。

　　(1)核實信息：臨床科室接聽人核實危急值報告結果，核對患者基本信息，予以確認。

　　(2)記錄信息：接聽人及時將危急值患者的姓名、住院號(或門診號)、危急值項目及結果、接聽人及時間(至分鐘)等信息記錄在《危急值接獲記錄本》上。

　　(3)報告醫師：接聽人核對后，應立即報告病房值班醫師或經治醫師。

　　(4)患者處理：接報醫師應立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應的臨床措施，及時書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班。

　　對于經過經治醫師、值班醫師診察評估患者后不需立即處置的危急值，應在當日記錄該信息，允許當日多個未處置的危急值信息合并記錄。

　　若單項危急值與輸入的某種藥物有直接關系，該藥物目前仍在輸注中，允許護士立即停止輸注該藥物。

　　(5)再次復查：患者處理后應適時復查危急值;若是臨床科室發現危急值與患者病情不相符時，接報醫師應與醫技科室檢查、檢驗報告人共同查找原因，必要時可以重新進行檢查、檢驗。