醫院高質量發展之筑基篇

醫療核心制度大學習

　　醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。醫療質量、效率和安全是醫院管理的核心要素，也是公立醫院實現高質量發展的基礎和前提，不斷提高醫療質量及效率是現代醫院管理的基本要求。

　　醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。為進一步持續改進質量管理，保障患者安全，醫院在公眾號定期推出“醫院高質量發展之筑基篇—醫療核心制度大學習”。

?第十一期：手術分級管理制度?

　　定義

　　指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

　　基本要求

　　1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

　　2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

　　3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。

　　4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

釋義

　　Q1何謂手術分級?

　　答: 手術是指醫療機構及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以獲取或去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或者治療措施。

　　根據手術風險性和難易程度不同，我院手術分為四級：

　　(1)一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。

　　(2)二級手術：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。

　　(3)三級手術：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。

　　(4)四級手術：風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

　　Q2手術風險性和難易程度的具體考量指標有哪些?

　　答：一般來說，手術分級主要從技術難度、手術過程和手術風險等相關指標進行考量，具體包括但不限于以下幾項：

　　(1)技術難度相關指標包括手術復雜程度、對手術醫師資質要求、手術所需人員配置、所需手術器械和裝備復雜程度等。

　　(2)手術過程相關指標包括手術時長、麻醉時長等。

　　(3)手術風險相關指標包括手術死亡率、圍手術期死亡率、手術主要并發癥發生率等。

　　Q3如何理解手術醫師資質與授權管理?

　　答：醫療機構進行手術醫師資質與授權管理是保障手術質量、患者安全的基礎和必需的手段。手術醫師資質是醫療機構對醫師是否具備相應級別手術能力的認可。手術醫師授權是指醫療機構是否準許醫師開展某項手術并給予相應手術權限的過程。

　　Q4手術分級管理與醫師職稱有何關系?

　　答：手術分級授權與醫師職稱并非完全對應，授權評估應根據醫師手術能力、已開展手術效果、發生的手術并發癥以及存在的風險、隱患等情況進行綜合評估。醫師職稱可作為手術資質評估的參考條件之一，但不以職稱為唯一依據。

　　Q5特殊類型手術如何執行手術分級管理?

　　答：(1)新技術僅限獲得醫院審批授權的人員。

　　(2)限制類技術、介入技術、內鏡技術人員應當符合相應技術管理規范的要求。

　　(3)日間手術參照“日間手術醫師準入標準”：高年資主治醫師，具備相應級別手術的操作資質;相關手術操作技能熟練，并已完成一定數量(建議擔任手術者100例或擔任第一助手200例以上);具備良好的醫德及溝通能力。

　　Q6我院手術醫師資格準入與授權程序是什么?

　　答：(1)所有手術醫師均應為本院執業醫師。

　　(2)個人提出申請，填寫《診療技術資格審批表》，交科室質量與安全管理小組。小組負責組織專家，依據醫師職稱、實際工作能力等進行綜合評價，擬定本科室醫師的手術權限報醫療技術臨床應用管理辦公室。

　　(3)醫療技術臨床應用管理辦公室組織相關專家進行評價，評價結果報醫療技術臨床應用管理委員會。

　　(4)醫療技術臨床應用管理委員會討論、審核醫院醫師權限管理辦公室報告，確定后公示，并備案。

　　(5)每兩年對醫院手術分級和手術醫師權限進行調整、審核及再評價、再授權，遇有特殊情況隨時進行動態管理。

　　Q7我院對手術審批權限如何規定的?

　　答：手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。

　　(1)常規手術

　　①一、二級手術：由醫療組負責人審批。

　　②三、四級手術：由科(副)主任、科主任授權的高級職稱醫師或醫療組負責人審批。

　　(2)特殊手術

　　①重大手術：對我院界定的重大手術，必須按照《重大手術報告審批制度》的規定進行上報審批，獲準后方可實施手術;新開展手術，根據我院《醫療技術臨床應用管理制度》的規定，在獲得準入資格后方可實施;邀請院外醫師來院參加手術，應當按照《院內會診制度》辦理相關手續。

　　②急癥手術：預期手術的級別在值班醫師手術權限級別內時，可施行手術。若屬重大手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫療組負責人或聽班醫師，必要時向科主任匯報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

　　③外出會診手術：本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《醫師外出會診管理暫行規定》及我院《醫師外出會診管理規定》的要求辦理相關審批手續。醫師外出會診時，主持的手術不得超出我院授權的手術范圍。