醫院高質量發展之筑基篇

醫療核心制度大學習

　　醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。醫療質量、效率和安全是醫院管理的核心要素，也是公立醫院實現高質量發展的基礎和前提，不斷提高醫療質量及效率是現代醫院管理的基本要求。

　　醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。為進一步持續改進質量管理，保障患者安全，醫院在公眾號定期推出“醫院高質量發展之筑基篇—醫療核心制度大學習”。

?第十期：手術安全核查制度?

　　定義

　　指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

　　基本要求

　　1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

　　2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

　　3.手術安全核查表應當納入病歷。

釋義

　　Q1手術安全核查的意義是什么?

　　答: 手術是指醫療機構及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以獲取或去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或者治療措施。手術治療應盡量避免對患者造成不必要的損害，實施過程中要求確保“正確的患者、正確的麻醉、正確的手術部位、正確的手術方式”，手術安全核查是保障這4個基本要求的必要手段。因此，醫療機構必須建立手術安全核查制度并認真組織落實，在系統層面有效降低手術差錯發生概率，保障醫療質量與患者安全。

　　Q2國家有關規定中對手術安全核查過程和內容的最主要要點是什么?

　　答：根據國家有關規定，醫療機構執行手術安全核查至少應包括以下內容：

　　(1)所有手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識，并按照本機構的要求，做好手術標記。

　　(2)確認正確的麻醉、正確的患者、正確的手術部位和正確的手術方式。

　　(3)確認用藥和輸血。

　　(4)確認手術用物。

　　Q3如何建立手術部位識別標示制度與工作流程?

　　答：醫療機構具備手術部位識別標示相關制度與流程，是手術安全核查的標志性內容。

　　對涉及有雙側、多重結構(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。建議對所有住院手術都實施手術標記，醫療機構應對手術的標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

　　醫療管理部門應定期、不定期地對手術患者在送達術前準備室或手術室前是否完成手術標記進行監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

　　Q4醫療機構如何執行手術安全核查表?

　　答：醫療機構執行手術安全核查表應注意以下關鍵內容：

　　(1)明確手術團隊中的術者、麻醉師、手術室護士三方核查人員的職責，確保在手術過程中不遺漏手術安全核查表任何一個安全步驟。應明確各環節三方核查人員中負責發起安全核查的協調人，由其按照安全核查表項目逐一提問，三方人員逐一口頭回答各自相關內容，共同確認。我院手術安全核查常規由麻醉醫師主持;局麻下介入手術，手術安全核查由手術醫師主持。

　　(2)明確手術安全核查表三個時段的具體執行內容，明確各核查信息項目“為什么做”及“如何做”。

　　①麻醉實施前，安全核查的關鍵內容是確認手術患者身份、手術部位、術式名稱以及相關的術前準備是否完成。

　　②切開皮膚前，安全核查的關鍵內容是確保三方核查人員在各自專業角度關鍵問題上的再次溝通、風險預警及相應準備。

　　③患者離開手術室前，安全核查的關鍵內容是確保準確的手術物品清點及標本處置、術后注意事項等。

　　(3)其他需要注意的問題。

　　①手術安全核查強調口頭確認手術安全核查表的所有項目，應避免把核查表僅當作書面文件使用，不得流于形式。

　　②避免核查內容不完整或核查人員缺席，手術團隊各成員應高度負責，按照制度要求就手術安全問題進行認真問答、充分溝通，避免簡單或草率。

　　③要注意預防性抗菌藥物給藥時間等信息的核查，應按照相關文件的要求執行，盡量減少手術部位感染的風險。

　　Q5醫療機構手術安全核查表如何實現本土化?

　　答：世界衛生組織(WHO)在推薦使用手術安全核查表時建議：“各地可根據自身情況對手術安全核查表進行適當修訂，但是原則和精髓應當予以保留。”各醫療機構在修訂手術安全核查表時，須堅持手術安全核查項目只增不減、規范要求就高不就低的原則，制定適用于本機構的具體手術安全核查表范本。但同時應強調，醫療機構在實現手術安全核查表本土化的過程中，要注意避免使核查表內容過于復雜而難于操作。

　　Q6如何將手術安全核查表納入病歷?

　　答：手術安全核查表作為對手術安全核查工作的客觀記錄，住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由麻醉手術科、介入診療科或消化內鏡室負責保存一年。

　　Q7如何對陰道分娩與剖宮產分娩進行手術安全核查?

　　答：由于分娩的手術與操作具有特殊性，為確保產婦和新生兒得到最安全的分娩服務，根據世界衛生組織(WHO) 2015 年版《安全出生檢查清單和執行指南》的建議，醫療機構應該按照產婦住院分娩基本醫療流程，在產婦住院分娩期間分入院時、即將分娩前或剖宮產術前、分娩后1小時、出院前4個時間節點進行患者安全核查。基于上述工作思路，相關醫療機構應為每位住院分娩產婦建立并使用產科分娩安全核查表，按照產婦及其新生兒從一個地點到另一個地點，從一個助產士到另一個助產士的順序認真做好安全核查工作。