醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受。醫(yī)療質(zhì)量安全管理是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院發(fā)展的重要保障，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量及效率是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基本要求。

　　醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。為進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理，保障患者安全，醫(yī)院在公眾號定期推出“醫(yī)療核心制度專題學(xué)習(xí)”。

?第二期：三級查房制度?

　　定義

　　指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

　　基本要求

　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

　　2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

　　4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

　　5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

　　6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

釋義

　　Q1何謂查房?

　　答：查房是指醫(yī)護(hù)人員在病房里對住院患者實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，其核心是檢查患者，了解、分析與預(yù)測患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。

　　Q2何謂患者評估?

　　答：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對患者進(jìn)行疾病診斷與評估，并結(jié)合患者心理、家庭和社會因素分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制定診療計劃并實(shí)施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此形式。

　　Q3何人可為患者提供評估服務(wù)?

　　答：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施對患者的評估工作。執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是在本機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對具備資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容的培訓(xùn)與教育。

　　患者評估和再評估是一個醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)過程，它要求評估者受過專業(yè)教育、訓(xùn)練，具有專門的知識和技能。因此，對進(jìn)行各種評估的人員的資格要求和職責(zé)必須以書面形式加以規(guī)定。特別要對進(jìn)行急診患者評估的人員資格進(jìn)行明確規(guī)定。每一個專科必須在執(zhí)業(yè)范圍、相關(guān)的法律法規(guī)或要求的資格證書規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行患者評估。

　　Q4如何使用患者評估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動?

　　答：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時對患者進(jìn)行初次評估與再評估活動，明確患者的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求，評估結(jié)果記入住院病歷中?；颊咴u估資料供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士合理使用，為制定診療(手術(shù))方案(計劃)和會診、討論提供支持，使用過程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首次患者評估必須盡快完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定各科完成患者評估的時間框架，尤其是醫(yī)療和護(hù)理評估。

　　Q5如何理解三級查房?

　　答：三級查房，重在表明對于每一位住院患者都必須有三種不同級別的醫(yī)師開展查房活動。

　　我院實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

　　Q6為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級查房?

　　答：《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人， 所有本科室的診療活動應(yīng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級分層管理。

　　Q7如何理解各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限?

　　答：醫(yī)療行為權(quán)限分為兩種：醫(yī)療決策權(quán)限和醫(yī)療實(shí)施權(quán)限。

　　醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者評估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或醫(yī)師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案，一般情況下，對于門、急診患者，限于具備獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的門、急診醫(yī)師;對于住院患者，限于科主任、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或醫(yī)療管理部門指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場所可有不同，但以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在?？乒餐贫?。醫(yī)療實(shí)施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項(xiàng)予以實(shí)施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)其個人能力經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)后方可擁有相應(yīng)權(quán)限。

　　醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認(rèn)，特別是手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風(fēng)險操作的決策權(quán);醫(yī)療行為的實(shí)施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會診權(quán)、手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風(fēng)險操作的實(shí)施權(quán)等，部分實(shí)施權(quán)限與決策權(quán)限是重疊的。

　　Q8我院查房周期如何規(guī)定?

　　答：科主任查房每周至少1次;主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房每周1～2次;主治醫(yī)師查房每日1次;住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)，每日查房至少2次。

　　Q9為什么要設(shè)置不同級別醫(yī)師查房周期?

　　答：患者住院期間，限于病情的個體性和診療措施的落實(shí)，不可避免地出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨時、及時了解患者病情變化的基本措施，同時，醫(yī)師的個人專業(yè)知識及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類情況發(fā)生的重要手段。

　　Q10我院醫(yī)師查房的時間要求?

　　答：(1)對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在入院8小時內(nèi)查看患者，上級醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

　　(2)對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時觀察病情變化并及時處理，準(zhǔn)確記錄，必要時隨時請上級醫(yī)師臨時查看患者。

　　(3)對手術(shù)患者，術(shù)者必須親自在術(shù)前24小時內(nèi)、術(shù)后24小時內(nèi)分別查房。

　　Q11我院《YL—007醫(yī)師查房制度》中規(guī)定的查房內(nèi)容包括哪些?

　　答：(1)住院醫(yī)師查房：應(yīng)重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查患者心理、飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見等。

　　(2)主治醫(yī)師查房：應(yīng)對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見，傾聽患者的陳述，檢查病歷，了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果等。

　　(3)科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房：要解決疑難病例及問題，審查對新入院、急危重患者、醫(yī)患之間有爭議的患者的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，聽取患者、醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作，決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

　　(4)院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃、有目的地參加各科室的查房，檢查了解患者情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

　　(5)各科室根據(jù)情況開展外語查房。

　　Q12是否每次查房都需要記錄?

　　答：查房過程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時可以每2～3天合并記錄一次，除了上級醫(yī)師履行管理職責(zé)、審核病歷中補(bǔ)錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記(先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后) 和隨意補(bǔ)記(搶救記錄除外)，病情不穩(wěn)定時應(yīng)隨時記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性，但重要的醫(yī)囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑)應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明其合理性和必要性。

　　Q13查房行為規(guī)范包括哪些?

　　答：包括但不限于以下幾項(xiàng)：

　　(1)下級醫(yī)師必須參加上級醫(yī)師的查房。

　　(2)查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。

　　(3)查房要自下而上，認(rèn)真規(guī)范，除反映醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平外，應(yīng)體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷及愛傷意識等。

　　Q14尊重患者包括哪些內(nèi)容?

　　答：包括但不限于以下幾項(xiàng)：

　　(1)尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。

　　(2)尊重患者的診療選擇權(quán)，主動提供替代方案并陳述優(yōu)缺點(diǎn)供患者或其法定代理人選擇時參考。

　　(3)不得有侮辱、歧視性語言。

　　(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實(shí)施診療活動，以保護(hù)患者的尊嚴(yán)。

　　Q15如何保護(hù)患者隱私?

　　答：檢查患者身體時應(yīng)當(dāng)適當(dāng)遮擋，避免無關(guān)人員窺視，不可在公開場合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息?；颊卟∏?、治療及預(yù)后等情況應(yīng)與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關(guān)人員泄露。