近日，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(山東省立醫(yī)院)心內(nèi)科宋尚明教授團(tuán)隊(duì)成功為一位長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的患者實(shí)施了經(jīng)導(dǎo)管Marshall靜脈無(wú)水酒精化學(xué)消融術(shù)。這是我院首次實(shí)施此項(xiàng)新技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)只有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院開(kāi)展了該項(xiàng)新技術(shù)。

　　本次患者是一名65歲的老年女性，持續(xù)性房顫2年余，心室率很快，稍加活動(dòng)即可引起心悸、胸悶等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。入院行心臟B超后顯示，患者左房5.1厘米。房顫中心宋尚明主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了多次討論，認(rèn)為該患者房顫持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，且左房非常大，單純肺靜脈隔離效果差，需要行二尖瓣峽部、三尖瓣峽部及左房頂部線性消融以增加成功率，但患者左房CTA示二尖瓣峽部很長(zhǎng)，由于Marshall 韌帶參與外膜傳導(dǎo)，傳統(tǒng)內(nèi)膜消融很難達(dá)到完全阻滯，而不完全阻滯會(huì)增加術(shù)后二尖瓣峽部依賴房撲的發(fā)生率，但是長(zhǎng)時(shí)間的消融又會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。宋尚明教授團(tuán)隊(duì)反復(fù)討論后得出結(jié)論，對(duì)患者而言，Marshall 靜脈無(wú)水乙醇化學(xué)消融聯(lián)合經(jīng)典房顫2C3L術(shù)式是目前最好的治療方案。宋尚明教授帶領(lǐng)專家團(tuán)隊(duì)制定了縝密的手術(shù)方案，并成功為患者實(shí)施了手術(shù)。

　　手術(shù)分兩個(gè)步驟進(jìn)行。第一步行Marshall 靜脈無(wú)水乙醇化學(xué)消融，經(jīng)下腔靜脈將造影導(dǎo)管送至冠狀竇內(nèi)行選擇性造影可見(jiàn)Marshall 靜脈顯影(圖A，箭頭處);沿導(dǎo)絲將OTW球囊送入Marshall 靜脈內(nèi)，擴(kuò)張封堵后經(jīng)中心腔將無(wú)水酒精注Marshall 靜脈內(nèi)，Marshall 靜脈處心肌染色，提示造成二尖瓣峽部附近心房肌壞死(圖A，箭頭處)。

　　第二步行經(jīng)典房顫消融“2C3L”術(shù)。經(jīng)過(guò)Marshall 靜脈化學(xué)消融，持續(xù)性房顫線性消融最難做的二尖瓣峽部消融變得異常簡(jiǎn)單，幾個(gè)點(diǎn)即實(shí)現(xiàn)阻滯(見(jiàn)下圖)。術(shù)中患者即恢復(fù)竇性心律。經(jīng)過(guò)2小時(shí)的密切配合，成功完成手術(shù)，患者恢復(fù)竇性心律，生活質(zhì)量極大改善。

　　房顫是臨床上最常見(jiàn)的快速性心律失常。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)房顫患者已經(jīng)超過(guò)800萬(wàn)，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而不斷提高，65歲以上人群房顫的發(fā)病率高達(dá)9%。房顫患者發(fā)生腦卒中、心力衰竭及心血管死亡的機(jī)率會(huì)明顯增加，且致殘、致死率極高，嚴(yán)重威脅人民的身體健康。目前射頻消融已成為部分陣發(fā)性房顫患者的一線治療方法，但持續(xù)性心房顫動(dòng)因復(fù)發(fā)率較高、消融難度大，是房顫消融領(lǐng)域的最大難點(diǎn)，這很大程度上是因?yàn)樯漕l能量對(duì)于Marshall韌帶等心外膜結(jié)構(gòu)的干預(yù)不充分、不徹底。

　　Marshall 韌帶是胚胎時(shí)期左主靜脈退化殘留的遺跡，它不僅是連接冠狀竇與左房的心外膜通道，同時(shí)含有傳導(dǎo)肌束、自主神經(jīng)纖維等，在房性心律失常，如房顫、房撲等的觸發(fā)和維持中起到重要作用。因其位于心外膜，且周圍被脂肪墊等結(jié)構(gòu)包裹，經(jīng)心內(nèi)膜途徑的導(dǎo)管消融難度極高。

　　傳統(tǒng)Marshall 韌帶消融是通過(guò)開(kāi)胸或者穿刺心包腔的途徑，但這兩種方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)導(dǎo)管途徑進(jìn)行Marshall靜脈的無(wú)水酒精化學(xué)消融是房顫消融領(lǐng)域一個(gè)重大的技術(shù)創(chuàng)新，融合了電生理和冠脈的手法和技術(shù)，不僅可以免去外科手術(shù)或者穿刺心包的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)毀損Marshall靜脈及其分支支配區(qū)域的所有心房肌，效果遠(yuǎn)勝外科手術(shù)或者穿刺心包途徑消融Marshall韌帶。

　　宋尚明教授介紹，今年ACC2020/WCC網(wǎng)絡(luò)會(huì)議上發(fā)布的第一項(xiàng)針對(duì)Marshall 靜脈無(wú)水乙醇化學(xué)消融治療持續(xù)性房顫的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究VENUS研究，首次證實(shí)了Marshall 靜脈無(wú)水乙醇化學(xué)消融可改善持續(xù)性房顫的消融效果，能夠顯著減少房顫/房速的復(fù)發(fā)，降低房顫復(fù)發(fā)及再次消融的可能。通過(guò)這項(xiàng)技術(shù)，有望使持續(xù)性房顫、左房房撲和復(fù)發(fā)性房顫消融的無(wú)事件生存率在目前基礎(chǔ)上提高15%，為房顫經(jīng)導(dǎo)管消融“到不了，消不透”的情況提供了一項(xiàng)創(chuàng)新性技術(shù)，極大提高了消融效率。Marshall酒精消融治療房顫相對(duì)安全，患者耐受性較好，隨著技術(shù)的熟練，有效避免導(dǎo)管消融不徹底或者消融過(guò)度引發(fā)的心臟穿孔，減少導(dǎo)管消融的手術(shù)并發(fā)癥。

　　宋尚明教授還提醒患者，房顫需要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能最大限度地避免心臟重塑、心力衰竭和腦卒中，改善生活質(zhì)量。另外，引起房顫的病因很多，最常見(jiàn)的原因是高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、甲亢、睡眠呼吸暫停綜合征、酗酒、肥胖等，需要綜合治療。

　　目前Marshall靜脈酒精消融在國(guó)內(nèi)尚在開(kāi)展初期，省立醫(yī)院首例Marshall靜脈的酒精消融成功，代表著醫(yī)院房顫中心持續(xù)性房顫的綜合導(dǎo)管消融技術(shù)上了新的臺(tái)階，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，可以為山東廣大的房顫、房撲等復(fù)雜心律失常患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。