一、什么是“流感”?

　　流行性感冒(以下簡稱流感)是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監測結果顯示，每年 10 月我國各地陸續進入流感冬春季流行季節。

　　流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現肺炎等并發癥或基礎疾病加重發展成重癥病例，少數危重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發癥而死亡。重癥流感主要發生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產婦和有慢性基礎疾病者等高危人群，也可發生在一般人群。

　　一、病原學

　　流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負鏈、分節段 RNA 病

　　毒。根據核蛋白和基質蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。

　　目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亞型及

　　乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對紫外線和熱敏感，56℃條件下 30 分鐘可滅活。

　　二、流行病學

　　(一)傳染源

　　患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都

　　有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒 3～7 天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過 1 周。

　　( 二 )傳播途徑

　　流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻

　　腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內，也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。

　　(三)易感人群

　　人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型/系的流

　　感病毒感染。

　　三、發病機制及病理改變

　　( 一 ) 發病機制

　　甲、乙型流感病毒通過血凝素(HA)與呼吸道上皮細胞表

　　面的唾液酸受體結合啟動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進入宿主細胞，病毒基因組在細胞核內進行轉錄和復制，復制出大量新的子代病毒并感染其他細胞。流感病毒感染人體后，可誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，從而導致 ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發癥。

　　(二)病理改變

　　主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化

　　生、固有層黏膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。

　　重癥病例可出現肺炎的改變;危重癥者可合并彌漫性肺泡損害;合并腦病時出現腦組織彌漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現為丘腦為主的對稱性壞死性病變;合并心臟損害時出現間質出血、淋巴細胞浸潤、心肌細胞腫脹和壞死等心肌炎的表現。

　　四、臨床表現和實驗室檢查

　　潛伏期一般為 1～7 天，多為 2～4 天。

　　(一)臨床表現

　　主要以發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達 39～

　　40℃，可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現。無并發癥者呈自限性，多于發病 3～4 天后發熱逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需較長時間。

　　(二)并發癥

　　肺炎是最常見的并發癥，其他并發癥有神經系統損傷、心

　　臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿毒性休克等。

　　1.肺炎

　　流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發性病毒性肺炎，重癥

　　流感患者容易合并細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現 ARDS。

　　2.神經系統損傷

　　包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征

　　(Guillain-Barre syndrome)等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。

　　3.心臟損傷

　　主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高，心電圖、心

　　臟超聲等異常，嚴重者可出現心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。

　　4.肌炎和橫紋肌溶解

　　主要表現為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高

　　和急性腎損傷等。

　　5.膿毒性休克

　　主要表現為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等。

　　(三)實驗室檢查

　　1. 血常規：外周血白細胞總數一般不高或降低，重癥病例

　　淋巴細胞計數明顯降低。

　　2. 血生化：可有天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移

　　酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數病例肌酸激酶升高;部分病例出現低鉀血癥等電解質紊亂。休克病例血乳酸可升高。

　　3. 動脈血氣分析：重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧

　　合指數下降，酸堿失衡。

　　4. 腦脊液：中樞神經系統受累者細胞數和蛋白可正常或升

　　高;急性壞死性腦病典型表現為細胞數大致正常，蛋白增高。

　　5. 病原學相關檢查：

　　(1 ) 病毒抗原檢測 ：病毒抗原檢測可采用膠體金法和免疫熒光法。抗原檢測速度快，但敏感性低于核酸檢測。病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除流感。

　　(2 ) 病毒核酸檢測： ：病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區分病毒類型和亞型。目前主要包括實時熒光定量 PCR 和快速多重 PCR。熒光定量 PCR 法可檢測呼吸道標本(鼻拭子、咽拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸，且可區分流感病毒亞型。對重癥患者，檢測下呼吸道(痰或氣管抽取物)標本更加準確。

　　(3 ) 病毒培養分離 ：從呼吸道標本培養分離出流感病毒是流感診斷的金標準。但由于病毒培養周期較長，生物安全條件要求高，不建議應用于臨床診療。

　　(4 )血清學檢測：IgG 抗體水平恢復期比急性期呈 4 倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM 抗體檢測敏感性較低，不建議常規使用。

　　(四)影像學表現

　　并發肺炎者影像學表現為肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段

　　滲出性病灶;進展迅速者可發展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。急性壞死性腦病 CT 或 MRI 可見對稱性、多灶性腦損傷，包括雙側丘腦、腦室周圍白質、內囊、殼核、腦干被蓋上部(第四腦室、中腦水管腹側)和小腦髓質等。

　　五、診斷

　　主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查進行診斷。

　　在流感流行季節，即使臨床表現不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應行病原學檢測。在流感散發季節，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。

　　六、鑒別診斷

　　(一)普通感冒

　　流感的全身癥狀比普通感冒重;追蹤流行病學史有助于鑒

　　別;普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的病原學證據。

　　(二)其他上呼吸道感染

　　包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主

　　要限于相應部位。流感病原學檢查陰性。

　　(三)其他下呼吸道感染

　　流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支

　　氣管炎相鑒別;合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。

　　七、治療

　　(一)基本原則

　　1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。

　　2.住院治療標準(滿足下列標準任意 1 條)：

　　(1)基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、

　　慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。

　　(2)符合重癥或危重流感診斷標準。

　　3.非住院患者居家隔離，保持房間通風，佩戴口罩。充分

　　休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。

　　4.流感病毒感染高危人群容易引發重癥流感，盡早抗病毒

　　治療可減輕癥狀，減少并發癥，縮短病程，降低病死率。

　　5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征

　　時使用抗菌藥物。

　　6.合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥

　　物以及其他水楊酸制劑。辨證使用中醫藥。

　　(二)對癥治療

　　高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重

　　者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度采用適當的方式進行氧療。

　　(三)抗病毒治療

　　1. 抗流感病毒治療時機

　　重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予經驗性抗

　　流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發病 48 小時內進行抗病毒治療可減少并發癥、降低病死率、縮短住院時間;發病時間超過 48 小時的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發病 48 小時內，充分評價風險和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。

　　2. 抗流感病毒藥物

　　我國目前上市的藥物有神經氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和

　　M2 離子通道阻滯劑三種。

　　八、預防

　　(一)疫苗接種

　　接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可降低接種者罹

　　患流感和發生嚴重并發癥的風險。推薦 60 歲及以上老年人、6月齡至 5 歲兒童、孕婦、6 月齡以下兒童家庭成員和看護人員、慢性病患者和醫務人員等重點人群，每年優先接種流感疫苗。

　　(二)藥物預防

　　藥物預防不能代替疫苗接種。建議對有重癥流感高危因素

　　的密切接觸者(且未接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫力)進行暴露后藥物預防，建議不要遲于暴露后 48 小時用藥。可使用奧司他韋和扎那米韋等(劑量同治療量/次，每日一次，使用7 天)。

　　(三)一般預防措施

　　保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重

　　要手段，主要措施包括：增強體質;勤洗手;保持環境清潔和通風;在流感流行季節盡量減少到人群密集場所活動，避免接觸呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道衛生習慣，咳嗽或打噴嚏時，用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口;出現流感樣癥狀應注意休息及自我隔離，前往公共場所或就醫過程中需戴口罩。