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醫(yī)院動(dòng)態(tài)
【三甲復(fù)審知識(shí)】醫(yī)院等級(jí)評(píng)審復(fù)審知識(shí)知多少？
信息來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》
發(fā)布時(shí)間：2019-12-18
三甲復(fù)審小知識(shí)又來嘍!
相信大家一定很期待吧，
今天我們將為大家介紹第四章
《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》中
第六部分內(nèi)容，
下面就跟著小編一起來學(xué)習(xí)吧!
上次，小編和大家一起學(xué)習(xí)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》第四章《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》第五部分“住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)”的內(nèi)容。下面，跟著小編繼續(xù)來學(xué)習(xí)第四章《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》第六部分“手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)”的具體內(nèi)容吧。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
| 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) | |||||
| 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) | 評(píng)審要點(diǎn) | ||||
| 4．6．1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 | |||||
| 4．6．1．1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。 | |||||
| （1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。 | |||||
| （2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 | |||||
| （3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。 | |||||
| 4．6．1．2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。 | |||||
| 2．手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。 | |||||
| 4．6．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 | |||||
| 4．6．2．1 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。 | |||||
| 2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： | |||||
| （1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 | |||||
| （2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 | |||||
| （3）術(shù)前準(zhǔn)備。 | |||||
| （4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。 | |||||
| （5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。 | |||||
| 3．對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。 | |||||
| 4．對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 | |||||
| 4．6．2．2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 | |||||
| 2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。 | |||||
| 3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 | |||||
| 4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 | |||||
| 4．6．3．1 在患者手術(shù)前履行知情同意。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 | |||||
| （1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 | |||||
| （2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。 | |||||
| （3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 | |||||
| （4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。 | |||||
| 2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。 | |||||
| 3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。 | |||||
| 4．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．針對(duì)患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。 | |||||
| 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 1．患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。 | |||||
| 2．知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。 | |||||
| 4．6．4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 | |||||
| 4．6．4．1 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。 | |||||
| 2．有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。 | |||||
| 3．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 | |||||
| 4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并審批資料完整，無違規(guī)案例。 | |||||
| 4．6．4．2 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。 | |||||
| 2．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。 | |||||
| 3．相關(guān)人員知曉上述制度和流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．1．有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。 | |||||
| 2．2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 | |||||
| 4．6．5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。 | |||||
| 4．6．5．1 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。 | |||||
| 2．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 | |||||
| 3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。 | |||||
| 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。 | |||||
| 4．6．6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 | |||||
| 4．6．6．1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 | |||||
| 2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。 | |||||
| 3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。 | |||||
| 4．6．6．2 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 | |||||
| 2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。 | |||||
| 3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。 | |||||
| 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 | |||||
| 3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 手術(shù)離體組織送檢率100%。 | |||||
| 4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。 | |||||
| 4．6．7．1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。 | |||||
| （1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 | |||||
| （2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。 | |||||
| （3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。 | |||||
| （4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 | |||||
| 2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。 | |||||
| 4．6．7．2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。 | |||||
| 2．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。 | |||||
| 3．對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。 | |||||
| 4．6．8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 | |||||
| 4．6．8．1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 | |||||
| 2．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 | |||||
| 3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。 | |||||
| 4．定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。 | |||||
| 5．將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。 | |||||
| 6．進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。 | |||||
| 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 | |||||
| 4．6．8．2 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 | |||||
| （1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 | |||||
| （2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 | |||||
| （3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。 | |||||
| （4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 | |||||
| （5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 | |||||
| 2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。 | |||||
| 4．6．8．3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 | |||||
| 2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 | |||||
| 3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 | |||||
| 4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 | |||||
注釋
1、評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。
2、帶有★標(biāo)志的為“核心條款”，是指為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)。
