趙勇

　　中共黨員，醫學博士，山東省立醫院泌尿外科五病區(東院泌尿微創三科)主任醫師，山東大學醫學院副教授、碩士研究生導師。

　　中國醫師協會男科醫師分會委員會男性性心理疾病專業委員會委員，山東省激光醫學會泌尿外科學專業委員會主任委員，山東省醫師協會男科學醫師分會委員、前列腺外科委員會副主任委員，山東中西醫結合學會男科委員會委員，《泌尿外科雜志》(電子版)編委、《現代泌尿外科雜志》編委、《中華實驗外科雜志》通訊編委，美國Vanderbilt大學高級訪問學者。山東省立醫院集團首屆“十佳”青年醫師。為我省最早主要從事前列腺疾病治療和研究的專家，在各級核心醫學刊物上發表論文50余篇，其中第一作者SCI收入4篇，承擔省部級課題3項，獲省科技進步三等獎2項，省醫學科技獎1項，省藥學會科學技術獎1項，國家實用新型專利1項，編著科普著作《前列腺疾病診療精要》。

　　良性前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia , BPH)，俗稱前列腺肥大，是中老年男性排尿障礙最為常見的原因，前列腺增生是隨著年齡增長而出現的一種退行性變。前列腺增生的發病率隨年齡遞增，有資料顯示，60歲男性組織學檢查50%可見前列腺增生性改變，80歲時更高達83%。多數患者隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀隨之增加或加重。

　　“前列腺增生”和“前列腺增生癥”不是同一概念。“前列腺增生”為組織病理學的概念，指前列腺組織(間質和腺體)出現增生，一般35歲之后開始，但不一定出現臨床癥狀，故嚴格意義來講，單純“前列腺增生”不能稱之為疾病。“前列腺增生癥”除了組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生以外，還包括解剖學上的前列腺體積增大、尿路動力學上的膀胱出口梗阻和以下尿路癥狀為主的臨床癥狀，故“前列腺增生癥”才可以稱之為疾病。但臨床上往往將“前列腺增生癥”簡稱“前列腺增生”。

　　一、病因

　　前列腺增生的原因包括兩大基本因素: 年齡的增長和有功能的睪丸。只要是活著的正常男性，前列腺組織就會增生。

　　前列腺增生發展到一定程度之后會影響排尿，帶來一系列臨床癥狀。那么，哪些因素可以對排尿產生影響呢? 一般包括三個方面：

　　1. 動力 來源于膀胱。正常情況下，排尿時膀胱逼尿肌收縮，將尿液壓出膀胱，這是排尿的動力。若各種原因(腦血管病、糖尿病、其他神經系統病變等)引起膀胱逼尿肌收縮無力，則可導致排尿困難。

　　2. 阻力 前列腺增生、尿道狹窄等可使尿道受壓、變細，增加尿路阻力，導致排尿困難。

　　3. 協調能力 正常情況下，排尿時膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌(包括尿道內括約肌和尿道外括約肌;內括約肌位于膀胱頸口處，外括約肌靠近前列腺尖部)開放，尿液從膀胱內排出;不排尿時，尿道括約肌關閉，膀胱逼尿肌不收縮，尿液存儲于膀胱內，不會隨意流出(不會出現尿失禁)。某些神經系統病變時會出現膀胱逼尿肌和尿道括約肌二者不協調，即膀胱逼尿肌收縮時尿道括約肌不開放(如膀胱頸口硬化)，或者尿道括約肌開放時膀胱逼尿肌不收縮，即可導致排尿困難。

　　二、臨床癥狀

　　前列腺增生之后，局部可有不同程度充血，可出現尿頻、夜尿增多等癥狀;增生加重之后，增生的腺體向內擠壓尿道，可使后尿道受壓變形、變細，導致排尿阻力增加，因此出現排尿躊躇、排尿困難及間斷排尿、急性尿潴留等相關排尿期癥狀，并可引起膀胱內壓力升高。隨著病情進展，膀胱內壓力進一步增加，膀胱逼尿肌為克服增大的阻力而發生代償性肥厚，并可導致逼尿肌不穩定，進而加重尿頻、尿急、夜尿增多及尿失禁等相關儲尿期癥狀。如梗阻長期未能解除，則膀胱逼尿肌收縮功能減退，進入失代償期，可引起慢性尿潴留、充盈性尿失禁、繼發腎輸尿管積水及腎功能不全(尿毒癥)等，可能出現腰痛、腰脹、面色灰暗、乏力、食欲下降等相應癥狀。另外，還可有肉眼血尿或者鏡下血尿，并發感染時可有尿痛等癥狀。

　　就功能而言，泌尿系統相當于人體的下水道。若從前列腺開始算起，男性尿路自下而上還有膀胱、輸尿管、腎臟，就像四層樓房一樣，前列腺在一樓，腎臟在四樓。前列腺增生之后，出現梗阻癥狀，若不及時治療，任其繼續發展，就會出現膀胱尿潴留、輸尿管積水、腎積水，相當于下水道從一樓堵到四樓。

　　三、診斷

　　BPH的診斷需要根據患者的癥狀、體格檢查(尤其是直腸指診)、影像學檢查、尿流動力學檢查及內鏡檢查等綜合判斷。目前國際前列腺癥狀評分(IPSS)被公認為判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段，該評分系統將前列腺增生最常見、最具代表性的7個問題根據程度及發生頻率的不同分別賦以分值，其中“0”代表沒有該癥狀，“5”代表幾乎每次均有，7個問題的得分總和為最后總分。IPSS是BPH患者下尿路癥狀嚴重程度的主觀反映，與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積等客觀指標具有一定相關性，但并不完全一致。

國際前列腺癥狀評分

　　I-PSS評分患者分類如下：(0-35分)

　　輕度癥狀 0-7分

　　中度癥狀 8-19分

　　重度癥狀 20-35分

　　生活質量評分(Quality of Life, QOL)：QOL評分為0-6分，是患者對其目前排尿和控尿情況的主觀感受，又稱困擾評分(bother of score)。

　　常用檢查：對BPH患者，推薦行血清前列腺特異性抗原檢查、尿常規檢查、前列腺超聲檢查以及直腸指診，必要時可行前列腺的磁共振檢查。

　　1. 前列腺特異性抗原(PSA)：一般指總PSA, 即tPSA, 為前列腺上皮細胞分泌的一種蛋白，又分為結合PSA(cPSA)和游離PSA(fPSA)。PSA不是前列腺癌特有的指標，前列腺癌、前列腺炎、前列腺增生、其他泌尿系感染、急性尿潴留等均可能引起血清PSA升高。血清PSA水平與年齡和前列腺體積相關，一般40歲以后血清PSA會升高，目前通常將tPSA>4.0ng/ml視為異常，可作為前列腺穿刺活檢的指征。fPSA / tPSA > 0.16 為正常參考值(或臨界值)。PSA檢查的主要目的是用于前列腺增生與前列腺癌的鑒別。

　　此外，還有PSA密度(PSAD)：即血清總PSA值與前列腺體積的比值，PSAD正常值<0.15;PSA速率(PSA velocity , PSAV): 即連續觀察血清PSA的變化， PSAV的正常值<0.75ng/ml/年。

　　一些因素會影響血清PSA的水平，比如尿道鏡檢查可導致其升高，因此PSA檢查應在射精24小時后，膀胱鏡檢查、導尿等操作48小時后，直腸指診1周后，前列腺穿刺1月后進行，PSA檢查時應無急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

　　2. 直腸指診(DRE)：是BPH患者重要的檢查項目之一，同時還是前列腺癌篩查的一個重要手段。直腸指診可了解前列腺的大小、質地、形態、有無結節及觸痛、中央溝是否變淺或消失，以及了解肛門括約肌張力情況。青年男性之前列腺約栗子大小，質地較軟，表面光滑，無結節，可觸及中央溝。前列腺增生時體積變大，質地變韌，中央溝變淺或消失。以直腸指診推算前列腺的大小和重量較為直觀，便于描述，但是肯定不夠精確，存在一定誤差，故只能作為粗略估計。

　　3. 尿常規檢查(尿Rt)：可以確定患者是否有血尿、蛋白尿、尿糖及泌尿系感染等。

　　4. 超聲檢查(一般指B超)：超聲檢查可以更準確地了解前列腺大小、形態、回聲情況、突入膀胱的程度等。經腹超聲檢查更容易了解膀胱壁的改變以及膀胱內部情況;經直腸超聲檢查可精確地測定前列腺體積，同時可更清晰地探查前列腺內部結構及病變情況。此外，超聲檢查還可以同時了解膀胱大小、形態，有無脊梁化、小房及憩室、結石、占位等改變，測量殘余尿量等;上尿路B超可以了解有無腎、輸尿管積水等改變。

　　5. 尿流率檢查：為單位時間內的排尿量。主要包括兩項指標：最大尿流率和平均尿流率，其中最大尿流率更為重要。一般認為，最大尿流率在25ml/s以上者可排除梗阻;在10ml/s以下者提示梗阻存在;兩者之間為可疑梗阻。

　　6. 膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查可從內部窺視前列腺的大小和形狀，梗阻癥狀較重但前列腺體積不大，或血尿較明顯時，應行膀胱鏡檢查。鏡下一般以精阜至膀胱頸口的距離來估計前列腺的大小，同時觀察尿道情況，膀胱頸口的動度，前列腺凸入膀胱的程度，以及膀胱內有無異物及增生物(結石、腫瘤、腺性濾泡等)。前列腺增生失代償期膀胱壁可有脊梁化改變，可見小房及憩室。

　　7. 排尿日記：記錄24小時內每次排尿的時刻及尿量。一般以尿頻、夜尿增多為主要癥狀的患者需要記錄排尿日記。

　　四、治療

　　BPH的臨床表現主要以下尿路癥狀為主，也是患者的切身感受，是患者尋求治療的主要原因。通常BPH的治療包括觀察等待、藥物治療及外科手術治療。

　　1. 觀察等待(watchful waiting, WW) 是一種非藥物、非手術的治療措施，包括科普知識教育、生活及行為方式指導、定期檢測等。BPH是一種組織學上的進行性良性增生過程，其發展快慢較難預測。一般來講，對于年齡較輕(小于55歲)，癥狀較輕(IPSS≤7)的患者，或者中度以上癥狀(IPSS≥8)但生活質量未受到明顯影響的患者可采用觀察等待。接受觀察等待之前，首先應對患者應行全面檢查，明確BPH診斷，排除腫瘤等其他疾病的存在，以及除外BPH相關并發癥等。

　　2. 藥物治療

　　BPH患者藥物治療的短期目標是緩解患者的下尿路癥狀，提高近期生活質量，長期目標是緩解疾病的臨床進展，預防并發癥的發生。藥物治療的總體原則是在減少藥物副作用的同時保持患者較好的生活質量。常用藥物可分為四大類：α腎上腺能受體阻滯劑，5-α還原酶抑制劑：非那雄胺等，M受體拮抗劑：索利那新、托特羅定等，植物制劑。

　　3.手術治療

　　具有中-重度下尿路癥狀并明顯影響生活質量的BPH患者可選擇手術治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者;查體發現殘余尿量增多、雙腎積水、腎功能不全等情況，經診斷確定為BPH并發癥者，更應積極術前準備，選擇最佳時機，盡快手術治療。經典的外科手術有傳統的開放性前列腺摘除術，以及現代的微創手術：經尿道前列腺電切術/等離子電切術/剜除術、經尿道前列腺激光手術(汽化、切割、剜除)、以及前列腺擴裂、支架等其他微創手術。

　　前列腺增生后，增生的腺體體積變大、壓力增高，向內擴張，擠壓尿道，造成排尿困難等梗阻癥狀，向外擴張，將前列腺的其余部分擠壓形成“外科包膜”。就像一個成熟的西瓜具有瓜瓤和瓜皮一樣，增生的腺體相當于“西瓜瓤”，而“外科包膜”相當于“西瓜皮”，手術時只是將增生的腺體去除，而保留前列腺的“外科包膜”，就像吃西瓜的時候只吃瓤，而將皮留下。增生的腺體被去除后，該部空間變大，壓力變小，梗阻解除，排尿重新變得通暢。

　　以下是幾種常用的手術方法：

　　(1)開放性前列腺摘除術，是經膀胱、會陰、恥骨后等路徑做切口，將增生的前列腺腺體完整摘除，解除梗阻，以期改善排尿癥狀。隨著微創手術的發展和普及，目前開放手術正在逐步退出歷史舞臺。

　　(2)經尿道前列腺電切術(Transurethral Resection of the prostate,TURP)，是將專用電切鏡經尿道置入，到達前列腺部位，自內向外將增生的前列腺切成碎塊，然后利用沖洗液將前列腺碎塊沖出體外。因電切鏡經尿道置入，故手術時無需切口，是經典的微創手術。使用等離子雙極電切系統，大大降低了“電切綜合征”等并發癥的概率，比傳統的普通電切更加安全。

　　(3)選擇性光(綠激光)前列腺汽化術(Photoselective Vaporization of the Prostate, PVP) ，是治療前列腺增生更加微創的手術方法。綠激光(KTP激光)是氖氬激光穿過KTP晶體(磷酸鈦氧鉀晶體)后產生的， 波長為532nm，在可見光中呈現綠色，故稱綠激光, 其物理特性是能被富含血紅蛋白的組織大量吸收，因此有利于血管的封閉和組織的汽化，故手術過程中視野清晰、幾無出血，大大提高了手術的精確性和安全性，幾乎是“兵不血刃”。

　　手術也是采用經尿道入路，將綠激光專用鏡經尿道置入，到達前列腺部位，綠激光光纖頭部的頂端或側方有一出光口，分別向前方(直束光)或側方(側束光)輸出綠激光，將增生的前列腺組織直接汽化、也可將其切割成碎塊，或者將其整塊剜除，以達到解除梗阻的目的。目前新一代綠激光輸出功率可達180瓦，汽化效率明顯提高，可以說直束光是“槍挑一條線”，側束光是“棍掃一大片”，大大提高了手術速度。

　　目前除綠激光以外，用于治療前列腺增生的還有鈥激光、銩激光、紅激光、藍激光、1470激光等，各具特色，各有優勢，在此不一一贅述。

　　無論是電切還是各種激光手術，或者包括其他治療方法，關于腺體“去除量”的問題，一直以來是困擾很多人士甚至是泌尿外科醫生的話題。在評價手術方式的時候，人們往往以“能否切到/汽化到前列腺外科包膜”作為重要標準。誠然，能夠徹底切除增生腺體，達到外科包膜固然是好，但具體到每一例手術時，醫生還會根據患者的年齡、身體狀況、前列腺大小、癥狀的嚴重程度、殘余尿量以及當時的技術設備條件等因素進行綜合評判，有時只是切除部分增生腺體，而不是一味追求徹底、達到外科包膜。畢竟手術的目的是解除梗阻，改善癥狀，而不是以“切除多少腺體”作為目標，況且，“腺體切除量”和“手術效果”不能完全劃等號，即不完全是“切地越多，效果越好”。

　　(4)經尿道前列腺球囊擴裂術，是將特制球囊擴張器經尿道置入，到達前列腺部位，球囊注水后擴張，將前列腺向前外側擴裂撐開，以增加該部空間，減輕壓力，解除梗阻，同時最大限度地保持了前列腺的完整性、保留了前列腺的功能。如果說電切和各種激光治療前列腺增生的理念是“尋找內部空間”的話，那么球囊擴裂術的治療理念則是“尋找外部空間”，因為“外面的世界很精彩”。我國在經尿道前列腺擴裂術領域從研發到應用一直處于國際領先水平。球囊形狀有棒狀、柱狀等;既有傳統的乳膠材質，也有目前最新的TPU材質;既有單囊結構，也有前后囊結構。隨著導管材質和制作工藝的不斷優化，手術技術的不斷提高，治療理念的不斷更新，經尿道前列腺球囊擴裂術定會朝著更加安全、有效、經濟的方向發展。

　　(5)其他治療，包括經尿道微波熱療(Transurethral Microwave Therapy，TUMT)、經尿道針刺消融(Transurethral Needle Ablation，TUNA)、前列腺支架(Stents)以及前列腺水療、側葉牽拉懸吊等，方式更加微創，均有一定效果，一般適用于年老體弱患者。因年老體弱，經評估確實不能耐受上述手術者，可行膀胱造瘺術以解除下尿路梗阻。

　　綜上所述，良性前列腺增生的手術治療是安全的、有效的，術后絕大多數患者排尿滿意，個別術后短期內出現尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿失禁、尿中帶有絮狀物或碎肉樣物等情況均屬“正常現象”。相對于術前長期的癥狀困擾，很多情況下患者術后短期內(剛拔除尿管后的幾天內)反而對新的排尿狀況存在“不適應”現象，而不是出現了所謂的“并發癥”。絕大多數情況下上述問題很快就會消失，我們大可不必擔心。

　　總之，良性前列腺增生的發生是一個逐步進展的過程， 就目前總體醫療狀況而言，外科手術仍然是治療該病的重要方法，是唯一可能徹底根除且“一勞永逸”的治療措施。隨著微創技術的不斷發展，手術水平的不斷提高和治療流程的不斷完善，手術治療的安全性和有效性越來越高，傳統的風險和并發癥的發生越來越少。我們相信，通過廣大醫護人員的不懈努力，越來越多的患者朋友會從先進的醫療技術服務中獲益。