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【三甲復審知識】醫院等級評審復審知識知多少？

供稿：《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》

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　　上次，小編和大家一起學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》第四章《醫療質量安全管理與持續改進》第四部分“臨床路徑與單病種質量管理與持續改進””的內容。下面，跟著小編繼續來學習第四章《醫療質量安全管理與持續改進》第五部分“住院診療管理與持續改進”的具體內容吧。

第四章醫療質量安全管理與持續改進

五、住院診療管理與持續改進
評審標準	評審要點
4．5．1由具有法定資質的醫師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。
4．5．1．1由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。	【Ｃ】
	1．有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。
	2．實施評估的醫務人員具備法定資質。
	3．有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并
	1．患者病情評估的結果為診療方案提供依據和支持。
	2．主管部門對上述工作履行監管職責。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并
	持續改進評估質量，為患者提供同質化服務。
4．5．2根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。
4．5．2．1按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。	【Ｃ】
	1．有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動。
	2．規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為。
	3．對醫務人員進行相關培訓與教育。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并
	主管部門履行監督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的"住院重點疾病"以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并
	1．重點病種質量控制有效。
	2．診療行為規范，醫療質量持續改進。
4．5．2．2根據病情，選擇適宜的臨床檢查。	【Ｃ】
	1．嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應癥，并明確排除禁忌癥。
	2．進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。
	3．依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并
	有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并
	臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續改進。
4．5．2．3規范使用與管理抗菌藥物。	【Ｃ】
	1．有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度。
	2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范。
	3．實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。
	4．定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并
	落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并
	1．抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規定。
	2．醫院信息系統支持抗菌藥物管理。
4．5．2．4規范使用與管理腸道外營養療法。	【Ｃ】
	1．有腸道外營養療法的規范或指南。
	2．按處方（醫囑）由藥學部門集中配制腸道外營養注射劑，符合注射劑配制ＧＭＰ規范要求。
	3．不具備藥學部門集中配制條件，由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并
	有主管部門監督管理，對存在問題及時反饋。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并
	1．持續改進措施有效。
	2．對腸道外營養療法使用實施分級管理。
4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范。	【Ｃ】
	1．有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范，方便查詢。
	2．有評價用藥情況的記錄。
	3．按照規范與程序使用激素類藥物及血液制劑。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并有主管部門監督管理，對存在問題及時反饋。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現象。2.有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。
4．5．2．6腫瘤化學治療等特殊藥物的規范使用。	【Ｃ】
	1．有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規范，方便查詢。
	2．規范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。
	3．對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過病例討論確定。
	4．藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并
	有主管部門監督管理，對存在問題及時反饋。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并
	1．對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理有效。
	2．有對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。
4．5．2．7開展單病種過程質量管理。	【Ｃ】
	有單病種過程質量等質控指標，管理臨床診療活動。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并主管部門能用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并持續改進有成效。
4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。	【Ｃ】
	有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度與程序，并落實。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并
	有主管部門監督管理，對存在問題及時反饋。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并
	持續改進有成效。
4．5．3由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。
4．5．3．1加強住院診療活動質量管理。	【Ｃ】
	1．住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。
	2．根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。
	3．診療小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。
	4．對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并1.根據臨床需求，及時調整診療組織，保證診療組織工作規范、有效。2.有院科兩級的診療質量監督管理制度，對存在問題及時反饋。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并持續改進診療工作，確保醫療質量與安全。
4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫師負責評價與核準。	【Ｃ】
	1．根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。
	2．根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。
	3．上述診療活動由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。
	4．診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。
	【Ｂ】符合"Ｃ"，并
	1．有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。
	2．有院科兩級的質量監督管理制度，對存在問題及時反饋。
	【Ａ】符合"Ｂ"，并
	監管檢查有成效，上級醫師對診療方案核準率100%。
4．5．4用制度與程序管理院內、外會診，明確院內會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診活動，提高會診質量和效率。
4．5．4．1有院內會診管理制度與流程。	【Ｃ】
	1．有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。
	2．對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診。
	【Ｂ】符合"C"，并
	1．有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量。
	2．主管職能部門履行監管職責。對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。
	【Ａ】符合"B"，并
	持續改進有效果，保證患者診治連續性和質量。
4．5．4．2有醫師外出會診管理制度與流程。	【Ｃ】
	1．有醫師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫師外出會診、會診醫師資質與責任。
	2．建立醫師外出會診管理檔案。
	【Ｂ】符合"C"，并
	主管部門對外派醫師會診制度落實情況監督管理。
	【Ａ】符合"B"，并
	加強醫院間溝通，追蹤外派醫師會診質量。
4．5．5運用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合現有醫療資源，制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。
4．5．5．1制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范。	【Ｃ】
	有制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范的相關制度、批準與試行的程序，并執行。
	【Ｂ】符合"C"，并
	1．根據醫學進展與循證醫學原則，結合醫院現有醫療資源，及時更新臨床診療工作指南/規范，保證其適用性和有效性。
	2．有主管部門對臨床診療工作指南/規范的制定和更新，貫徹執行，有督導和檢查，保障更新質量。
	【Ａ】符合"B"，并
	各部門對制定與更新臨床診療工作指南/規范提供信息支持服務。
4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規范培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。	【Ｃ】
	1．用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規范培訓相關人員。
	2．新的指南/規范是先培訓、后執行。
	【Ｂ】符合"C"，并
	1．相關人員掌握臨床診療工作的指南/規范。
	2．主管部門對執行情況有監督管理，針對落實中存在缺陷進行指南/規范再修改。
	【Ａ】符合"B"，并
	對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。
4．5．6為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。
4．5．6．1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。	【Ｃ】
	1．有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。
	2．經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。
	3．建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。
	4．為患者相應的社區醫師提供治療建議方案。
	【Ｂ】符合"C"，并
	1．對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續性。
	2．主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。
	【A】符合"B"，并
	1．對隨訪工作有追蹤，持續改進有成效。
	2．首次隨訪由治療患者的副主任醫師及以上醫師負責。
4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。	【Ｃ】
	有對特定患者（根據臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。
	【Ｂ】符合"C"，并
	定期對隨訪有效性進行總結和評估，對問題與缺陷有改進意見。
	【Ａ】符合"B"，并
	1．對隨訪工作有追蹤，持續改進有成效。
4．5．6．3出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。	【Ｃ】
	患者出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有經治醫師簽名。
	【Ｂ】符合"C"，并
	1．主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。
	2．主管部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。
	【Ａ】符合"B"，并
	持續改進有成效，出院小結100%規范。
4．5．7科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。
4．5．7．1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。	【Ｃ】
	1．由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。
	2．有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。
	3．有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。
	4．進行質量與安全管理培訓與教育。
	【Ｂ】符合"C"，并
	1．質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。
	2．主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。
	【Ａ】符合"B"，并
	有完整的質量管理資料體現持續改進成效。
4．5．7．2醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。	【Ｃ】
	1．醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。
	2．定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水平。
	【Ｂ】符合"C"，并
	根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。
	【Ａ】符合"B"，并
	各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。
4．5．7．3根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。	【Ｃ】
	1．有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。
	2．將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。
	3．病歷書寫為臨床醫師"三基"訓練主要內容之一。
	4．將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。
	5．有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。
	【Ｂ】符合"C"，并
	1．有住院病歷質量監控與評價的信息化系統。
	2．主管部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。
	【Ａ】符合"B"，并
	甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。
4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）	【Ｃ】
	1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。
	2．有縮短平均住院日的具體措施。
	（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。
	（2）有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。
	3．應用"臨床路徑"縮短患者平均住院日。
	【Ｂ】符合"C"，并
	相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。
	【Ａ】符合"B"，并
	平均住院日達到控制目標。
4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）	【Ｃ】
	1．對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。
	2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。
	3．有主管部門監管。
	【Ｂ】符合"C"，并：
	主管部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。
	【Ａ】符合"B"，并
	根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。
4．5．8對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。
4．5．8．1新生兒病室符合規范。	【Ｃ】
	1．新生兒室建筑布局符合醫院感染防控要求，做到潔污區域分開，功能流程合理。
	2．新生兒病室床位數滿足患兒醫療救治的需要，符合相關規范，做到一床一患。
	3．新生兒病室設備設施符合相關要求，至少應當配備負壓吸引裝置、新生兒監護儀、吸氧裝置、氧濃度監護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備，配備吸氧濃度監護儀和供新生兒使用的無創呼吸機。
	【Ｂ】符合"C"，并
	新生兒病室設施、設備定期檢查保養，保持性能良好。
	【Ａ】符合"B"，并
	新生兒室建設與管理符合規范要求，滿足診療需要。
4．5．8．2醫護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。	【Ｃ】
	1．醫師人數與床位數之比應不低于0．3∶1。
	2．由具有3年以上新生兒專業工作經驗并具備兒科副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任醫療負責人。
	3．護士人數與床位數之比應不低于0．6∶1。
	4．由具備主管護師以上專業技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任護理負責人。
	5．護士對新生兒的護理實行責任制。
	【Ｂ】符合"C"，并
	人員梯隊結構合理。
	【Ａ】符合"B"，并
	有人員應急調配機制，滿足臨床應急需求。
4．5．8．3新生兒室感染管理符合規范。	【Ｃ】
	1．有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范。
	2．工作流程符合醫院感染控制原則。
	3．新生兒室醫務人員知曉上述制度、規范和流程，并落實。
	4．嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。
	5．每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。
	【Ｂ】符合"C"，并
	主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。
	【Ａ】符合"B"，并
	持續改進有效果。

　　注釋：

　　1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

　　2、帶有★標志的為“核心條款”，是指為保持醫院醫療質量與患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準。