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醫(yī)院動態(tài)
【三甲復(fù)審知識】醫(yī)院等級評審復(fù)審知識知多少？
上次，小編和大家一起學(xué)習(xí)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》第四章《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》第四部分“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)””的內(nèi)容。下面，跟著小編繼續(xù)來學(xué)習(xí)第四章《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》第五部分“住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)”的具體內(nèi)容吧。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
| 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) | |
| 評審標(biāo)準(zhǔn) | 評審要點(diǎn) |
| 4．5．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。 | |
| 4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。 | 【Ｃ】 |
| 1．有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。 | |
| 2．實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。 | |
| 3．有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 1．患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。 | |
| 2．主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。 | |
| 4．5．2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。 | |
| 4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 | 【Ｃ】 |
| 1．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。 | |
| 2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 | |
| 3．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的"住院重點(diǎn)疾病"以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 1．重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。 | |
| 2．診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 | |
| 4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 | 【Ｃ】 |
| 1．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。 | |
| 2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。 | |
| 3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計(jì)劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)。 | |
| 4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 | 【Ｃ】 |
| 1．有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。 | |
| 2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。 | |
| 3．實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級別的處方權(quán)。 | |
| 4．定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 1．抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。 | |
| 2．醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。 | |
| 4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。 | 【Ｃ】 |
| 1．有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。 | |
| 2．按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制ＧＭＰ規(guī)范要求。 | |
| 3．不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)理人員配制。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 1．持續(xù)改進(jìn)措施有效。 | |
| 2．對腸道外營養(yǎng)療法使用實(shí)施分級管理。 | |
| 4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。 | 【Ｃ】 |
| 1．有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。 | |
| 2．有評價用藥情況的記錄。 | |
| 3．按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2.有對激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級管理。 | |
| 4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 | 【Ｃ】 |
| 1．有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。 | |
| 2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。 | |
| 3．對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。 | |
| 4．藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 1．對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。 | |
| 2．有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級管理。 | |
| 4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理。 | 【Ｃ】 |
| 有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并持續(xù)改進(jìn)有成效。 | |
| 4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。 | 【Ｃ】 |
| 有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實(shí)。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 持續(xù)改進(jìn)有成效。 | |
| 4．5．3由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。 | |
| 4．5．3．1加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。 | 【Ｃ】 |
| 1．住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理。 | |
| 2．根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。 | |
| 3．診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 | |
| 4．對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 | |
| 4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。 | 【Ｃ】 |
| 1．根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。 | |
| 2．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。 | |
| 3．上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。 | |
| 4．診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。 | |
| 【Ｂ】符合"Ｃ"，并 | |
| 1．有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。 | |
| 2．有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。 | |
| 【Ａ】符合"Ｂ"，并 | |
| 監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%。 | |
| 4．5．4用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。 | |
| 4．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程。 | 【Ｃ】 |
| 1．有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。 | |
| 2．對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．有會診制度落實(shí)情況的追蹤和評價，保證會診質(zhì)量。 | |
| 2．主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 持續(xù)改進(jìn)有效果，保證患者診治連續(xù)性和質(zhì)量。 | |
| 4．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。 | 【Ｃ】 |
| 1．有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。 | |
| 2．建立醫(yī)師外出會診管理檔案。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 加強(qiáng)醫(yī)院間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質(zhì)量。 | |
| 4．5．5運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。 | |
| 4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。 | 【Ｃ】 |
| 有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關(guān)制度、批準(zhǔn)與試行的程序，并執(zhí)行。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。 | |
| 2．有主管部門對臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新，貫徹執(zhí)行，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 各部門對制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范提供信息支持服務(wù)。 | |
| 4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。 | 【Ｃ】 |
| 1．用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員。 | |
| 2．新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．相關(guān)人員掌握臨床診療工作的指南/規(guī)范。 | |
| 2．主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)督管理，針對落實(shí)中存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。 | |
| 4．5．6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。 | |
| 4．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。 | 【Ｃ】 |
| 1．有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。 | |
| 2．經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。 | |
| 3．建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。 | |
| 4．為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．對隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。 | |
| 2．主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。 | |
| 【A】 符合"B"，并 | |
| 1．對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。 | |
| 2．首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。 | |
| 4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。 | 【Ｃ】 |
| 有對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 定期對隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進(jìn)意見。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 1．對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。 | |
| 4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。 | 【Ｃ】 |
| 患者出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。 | |
| 2．主管部門對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)100%規(guī)范。 | |
| 4．5．7科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。 | |
| 4．5．7．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 | 【Ｃ】 |
| 1．由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 | |
| 2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。 | |
| 3．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 | |
| 4．進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。 | |
| 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 | |
| 4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。 | 【Ｃ】 |
| 1．醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。 | |
| 2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。 | |
| 4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。 | 【Ｃ】 |
| 1．有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。 | |
| 2．將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。 | |
| 3．病歷書寫為臨床醫(yī)師"三基"訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 | |
| 4．將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。 | |
| 5．有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 1．有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。 | |
| 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。 | |
| 4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★） | 【Ｃ】 |
| 1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 | |
| 2．有縮短平均住院日的具體措施。 | |
| （1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。 | |
| （2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。 | |
| 3．應(yīng)用"臨床路徑"縮短患者平均住院日。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。 | |
| 4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。（★） | 【Ｃ】 |
| 1．對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。 | |
| 2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。 | |
| 3．有主管部門監(jiān)管。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并： | |
| 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 | |
| 4．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 | |
| 4．5．8．1新生兒病室符合規(guī)范。 | 【Ｃ】 |
| 1．新生兒室建筑布局符合醫(yī)院感染防控要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。 | |
| 2．新生兒病室床位數(shù)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。 | |
| 3．新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。 | |
| 4．5．8．2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 | 【Ｃ】 |
| 1．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0．3∶1。 | |
| 2．由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人。 | |
| 3．護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0．6∶1。 | |
| 4．由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任護(hù)理負(fù)責(zé)人。 | |
| 5．護(hù)士對新生兒的護(hù)理實(shí)行責(zé)任制。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。 | |
| 4．5．8．3新生兒室感染管理符合規(guī)范。 | 【Ｃ】 |
| 1．有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。 | |
| 2．工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。 | |
| 3．新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。 | |
| 4．嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。 | |
| 5．每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。 | |
| 【Ｂ】符合"C"，并 | |
| 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 | |
| 【Ａ】符合"B"，并 | |
| 持續(xù)改進(jìn)有效果。 | |
注釋：
1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。
2、帶有★標(biāo)志的為“核心條款”，是指為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)。
