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【三甲復(fù)審知識(shí)】醫(yī)院等級(jí)評(píng)審復(fù)審知識(shí)知多少？

供稿：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》

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　　上次，小編和大家一起學(xué)習(xí)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》第四章《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》第三部分“醫(yī)療技術(shù)管理”的內(nèi)容。下面，跟著小編繼續(xù)來(lái)學(xué)習(xí)第四章《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》第四部分“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”的具體內(nèi)容吧。

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)			評(píng)審要點(diǎn)
4．4．1醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。
4．4．1．1 有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。			【Ｃ】
			1．有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。
			2．有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。
			3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。
			4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			臨床路徑開(kāi)展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。
4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。


4．4．2．1 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。			【Ｃ】
			1．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。
			2．有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。
			3．對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。
			4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開(kāi)展臨床路徑的科室和病種。
			2．開(kāi)展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。
4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。
4．4．3．1 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。			【Ｃ】
			1．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。
			2．對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			1．臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷。
			2．通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。
4．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。
4．4．4．1 對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。			【Ｃ】
			1．有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。
			2．對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			1．對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。
			2．持續(xù)改進(jìn)有成效。
4．4．5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。
4．4．5．1 對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。			【Ｃ】
			1．對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。
			2．對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。
			3．對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			持續(xù)改進(jìn)有成效。
4．4．6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。
4．4．6．1 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。			【Ｃ】
			有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。
4．4．6．2 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。			【Ｃ】
			專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			1．有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。
			2．由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋\|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。

注釋

　　評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。