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醫院動態
【三甲復審知識】醫院等級評審復審知識知多少？
上次，小編和大家一起學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》第四章《醫療質量安全管理與持續改進》第三部分“醫療技術管理”的內容。下面，跟著小編繼續來學習第四章《醫療質量安全管理與持續改進》第四部分“臨床路徑與單病種質量管理與持續改進”的具體內容吧。
第四章 醫療質量安全管理與持續改進
| 四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進 | |||||
| 評審標準 | 評審要點 | ||||
| 4．4．1醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。 | |||||
| 4．4．1．1 有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規范臨床診療行為的重要內容之一，有協調機制。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。 | |||||
| 2．有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度，并組織落實。 | |||||
| 3．將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。 | |||||
| 4．有指定的部門負責上述工作。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協調機制。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求。 | |||||
| 4．4．2根據本院醫療資源情況，以常見病、多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫學原則，制定本院執行文件，實施教育培訓。 | |||||
| 4．4．2．1 遵照循證醫學原則，結合本院實際，制定本院執行文件，實施教育培訓。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。 | |||||
| 2．有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。 | |||||
| 3．對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。 | |||||
| 4．相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．根據本院現有醫療資源，遵照循證醫學原則，收集、分析本院常見病、多發病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。 | |||||
| 2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關要求。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 根據實施效果評價，及時調整病種、修訂文本、優化路徑。 | |||||
| 4．4．3在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。 | |||||
| 4．4．3．1 建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺。 | |||||
| 2．對臨床路徑與單病種質量管理實時監測 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。 | |||||
| 2．通過醫療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理。 | |||||
| 4．4．4建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。 | |||||
| 4．4．4．1 對執行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監測的相關規定與程序，至少滿足本標準第七章有關監測指標要求。 | |||||
| 2．對執行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 每季度對監測信息進行匯總與分析。提出持續改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 1．對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥50%，入組完成率≥70%。 | |||||
| 2．持續改進有成效。 | |||||
| 4．4．5醫院定期對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。 | |||||
| 4．4．5．1 對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查。 | |||||
| 2．對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛生經濟學分析評估。 | |||||
| 3．對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監控。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 持續改進有成效。 | |||||
| 4．4．6制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。 | |||||
| 4．4．6．1 有單病種質量指標信息臺賬。 | 【Ｃ】 | ||||
| 有單病種質量指標信息臺賬。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 信息準確、可追溯，相關措施落實到位。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 單病種指標信息能從醫院信息系統中自動提取。 | |||||
| 4．4．6．2 專人負責上報單病種質量信息。 | 【Ｃ】 | ||||
| 專人負責上報單病種質量信息。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。 | |||||
| 2．由臨床副主任醫師或專職質量控制人員負責信息最后確認。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 上報信息正確、可靠、及時。 | |||||
注釋
評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。
