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醫院動態
【三甲復審知識】醫院等級評審復審知識知多少？
上次，小編和大家一起學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》第四章《醫療質量安全管理與持續改進》第二部分“醫療質量管理與持續改進”的內容。下面，跟著小編繼續來學習第四章《醫療質量安全管理與持續改進》第三部分“醫療技術管理”的具體內容吧。
第四章 醫療質量安全管理與持續改進
| 三、醫療技術管理 | |||||
| 評審標準 | 評審要點 | ||||
| 4．3．1醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。 | |||||
| 4．3．1．1 依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。 | |||||
| 2．有指定部門負責醫療技術管理工作，有統一的審批、管理流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．管理人員和醫務人員知曉醫療技術管理要求。 | |||||
| 2．主管部門履行監管職責。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 有完整的管理資料，無違法違規開展醫療技術服務的記錄。 | |||||
| 4．3．1．2 醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫學倫理管理委員會承擔醫療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。 | |||||
| 2．有醫學倫理審核的回避程序。 | |||||
| 3．倫理委員會討論情況記載入相關的病歷。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 主管部門和倫理委員會對醫療技術的實施履行全程監管。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 醫院開展的醫療技術經過倫理委員會討論通過，無違規擅自開展醫療技術案例。 | |||||
| 4．3．2醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。 | |||||
| 4．3．2．1 建立醫療技術管理制度，實行醫療技術分級分類管理，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有醫療技術管理制度。 | |||||
| 2．落實一、二、三類醫療技術管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術和高風險技術。 | |||||
| 3．一類技術經過醫院審核批準，二、三類技術經醫院審核后報送相應的技術審核機構審核和相關部門批準。 | |||||
| 4．每年向批準該項醫療技術的衛生行政部門提交二、三類醫療技術臨床應用情況報告。 | |||||
| 5．不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。 | |||||
| 2．有醫療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。 | |||||
| 3．有完整的醫療技術管理檔案資料。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 主管部門有監管，根據監管結果的評價，對醫療技術分級、準入、中止有動態管理，保障醫療安全。 | |||||
| 4．3．3有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。 | |||||
| 4．3．3．1 有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有醫療技術風險處置與損害處置預案。 | |||||
| 2．當可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）發生變異時，有中止實施診療技術的相關規定。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．管理人員和醫務人員知曉相關預案和處置流程。 | |||||
| 2．主管部門履行監管職責。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 有醫療技術風險預警機制。 | |||||
| 4．3．3．2 有新技術準入與風險管理。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。 | |||||
| 2．申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。 | |||||
| 2．主管部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 主管部門有監管，根據監管評價。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術。 | |||||
| 4．3．4開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。 | |||||
| 4．3．4．1 有臨床科研項目中使用醫療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有臨床科研項目中使用醫療技術的相關管理制度與審批程序。 | |||||
| 2．臨床科研項目中使用醫療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預案。 | |||||
| 3．臨床科研項目中使用醫療技術應有醫學倫理審批。 | |||||
| 4．充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．醫療技術主管部門監管職責明確，履行監管職能。 | |||||
| 2．相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。 | |||||
| 4．3．5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行"授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。 | |||||
| 4．3．5．1 實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。 | |||||
| 2．有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．主管部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。 | |||||
| 2．相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。 | |||||
| 4．3．5．2 建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有診療技術資格許可授權考評組織。 | |||||
| 2．有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。 | |||||
| 3．申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。 | |||||
| 4．有復評和取消、降低操作權利的相關規定。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 主管部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理，有授權管理的完整資料。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 醫療技術分級分類管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。 | |||||
注釋：
1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。
2、帶有★標志的為“核心條款”，是指為保持醫院醫療質量與患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準。
