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【三甲復(fù)審知識(shí)】醫(yī)院等級評審復(fù)審知識(shí)知多少？
上次，小編和大家一起學(xué)習(xí)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》第四章《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》第一部分“質(zhì)量與安全管理組織”的內(nèi)容。下面，跟著小編繼續(xù)來學(xué)習(xí)第四章《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》第二部分“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”的具體內(nèi)容吧。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
| 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) | |||||
| 評審標(biāo)準(zhǔn) | 評審要點(diǎn) | ||||
| 4．2．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。 | |||||
| 4．2．1．1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。 | |||||
| 2．有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。 | |||||
| 2．對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 持續(xù)改進(jìn)有成效。 | |||||
| 4．2．1．2 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 | |||||
| 2．有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 | |||||
| 3．有主管職能部門監(jiān)管。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。 | |||||
| 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 持續(xù)改進(jìn)有成效。 | |||||
| 4．2．2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。 | |||||
| 4．2．2．1 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。 | |||||
| 2．有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。 | |||||
| 2．對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 對制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。 | |||||
| 4．2．2．2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。 | |||||
| 2．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。 | |||||
| 3．有主管職能部門監(jiān)管。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 持續(xù)改進(jìn)有成效。 | |||||
| 4．2．2．3 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 | |||||
| 2．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。 | |||||
| 4．2．3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。 | |||||
| 4．2．3．1 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。 | |||||
| 2．有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。 | |||||
| 3．有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。 | |||||
| 4．有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 在崗人員參加“三基”考核合格率100%。 | |||||
| 4．2．4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。 | |||||
| 4．2．4．1 有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。 | |||||
| 2．有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。 | |||||
| 3．根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 1．建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。 | |||||
| 2．有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。 | |||||
| 4．2．4．2 落實(shí)患者安全目標(biāo)。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。 | |||||
| 2．為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。 | |||||
| 3．組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 主管部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 1．患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。 | |||||
| 2．員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。 | |||||
| 4．2．4．3 開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。 | |||||
| 2．有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。 | |||||
| 3．有針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率≥80%。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 | |||||
| 4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。 | |||||
| 4．2．5．1 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。 | |||||
| 2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說明。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。 | |||||
| 4．2．5．2 科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。 | 【Ｃ】 | ||||
| 科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說明。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。 | |||||
| 4．2．6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。 | |||||
| 4．2．6．1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。 | |||||
| 2．開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用ＰＤＣＡ方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。 | |||||
| 4．2．7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 | |||||
| 4．2．7．1 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。 | |||||
| 2．有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．?dāng)?shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。 | |||||
| 2．職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)。 | |||||
注釋：評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。
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