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醫院動態
【三甲復審知識】醫院等級評審復審知識知多少？
上次，小編和大家一起學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》第四章《醫療質量安全管理與持續改進》第一部分“質量與安全管理組織”的內容。下面，跟著小編繼續來學習第四章《醫療質量安全管理與持續改進》第二部分“醫療質量管理與持續改進”的具體內容吧。
第四章 醫療質量安全管理與持續改進
| 二、醫療質量管理與持續改進 | |||||
| 評審標準 | 評審要點 | ||||
| 4．2．1有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。 | |||||
| 4．2．1．1 有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。 | |||||
| 2．有醫療質量管理考核體系和管理流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．落實醫療質量考核，有記錄。 | |||||
| 2．對方案執行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 持續改進有成效。 | |||||
| 4．2．1．2 有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。 | |||||
| 2．有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。 | |||||
| 3．有主管職能部門監管。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。 | |||||
| 2．主管部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 持續改進有成效。 | |||||
| 4．2．2建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。 | |||||
| 4．2．2．1 根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫院制度符合法律法規、規章規范及相關標準，且符合本院實際。 | |||||
| 2．有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．能夠覆蓋本院醫療全過程。 | |||||
| 2．對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一流程。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 對制度能夠定期修訂和及時更新。 | |||||
| 4．2．2．2 執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。 | |||||
| 2．有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。 | |||||
| 3．有主管職能部門監管。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 持續改進有成效。 | |||||
| 4．2．2．3 有臨床技術操作規范和臨床診療指南。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。 | |||||
| 2．對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進行補充完善。 | |||||
| 4．2．3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。 | |||||
| 4．2．3．1 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。 | |||||
| 2．有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。 | |||||
| 3．有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。 | |||||
| 4．有指定部門或專職人員負責實施。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 在崗人員參加“三基”考核合格率100%。 | |||||
| 4．2．4建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 | |||||
| 4．2．4．1 有醫療風險管理方案。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。 | |||||
| 2．有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范不良事件的發生。 | |||||
| 3．根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 對醫療風險的防范流程執行情況有檢查、反饋、改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 1．建立跨部門的協調與討論機制。 | |||||
| 2．有信息化的醫療風險監控與預警系統。 | |||||
| 4．2．4．2 落實患者安全目標。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。 | |||||
| 2．為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。 | |||||
| 3．組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 1．患者安全目標在醫院日常運行的工作流程中得到完全落實。 | |||||
| 2．員工有較強的患者安全服務意識，醫院逐步形成人人參與的安全文化。 | |||||
| 4．2．4．3 開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。 | |||||
| 2．有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容。 | |||||
| 3．有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率≥80%。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 對培訓效果進行追蹤與評價，有持續改進。 | |||||
| 4．2．5醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。 | |||||
| 4．2．5．1 醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。 | |||||
| 2．醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 醫院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質量管理活動，有案例說明。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 對落實情況進行追蹤與評價，醫院管理工作有持續改進。 | |||||
| 4．2．5．2 科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。 | 【Ｃ】 | ||||
| 科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 應用質量管理技能開展質量管理與改進活動，有案例說明。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 科室管理工作有持續改進。 | |||||
| 4．2．6定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。 | |||||
| 4．2．6．1 有全員質量與安全教育和培訓。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。 | |||||
| 2．開展院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用ＰＤＣＡ方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。 | |||||
| 4．2．7建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。 | |||||
| 4．2．7．1 建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為質量管理提供依據。 | |||||
| 2．有指定的部門負責收集和處理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．數據庫除一般常規數據外，至少應包括下列有關數據：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。 | |||||
| 2．職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活動。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 數據庫能滿足醫學統計與質量管理需要，能自動根據質量管理相關指標要求生成質量統計。 | |||||
注釋：評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。
