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【三甲復審知識】醫院等級評審復審知識知多少？

供稿：《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》

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三甲復審小知識又來嘍!

相信大家一定很期待吧，

今天我們將為大家介紹第三章《患者安全》中第七、八、九部分內容，

下面就跟著小編一起來學習吧!

　　上次，小編和大家一起學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》第三章《患者安全》第五部分“特殊藥物的管理，提高用藥安全”和第六部分“臨床危急值報告制度”的內容。下面，跟著小編繼續來學習第七部分“防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生”、第八部分“防范與減少患者壓瘡發生”和第九部分“妥善處理醫療安全(不良)事件”的具體內容吧。

第三章患者安全

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生
評審標準	評審要點
3．7．1對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發生。
3．7．1．1對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。	【Ｃ】
	1．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。
	2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。
	3．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。
	4．醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。
	5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。
	6．相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并
	1．有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。
	2．高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并
	高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100%。
3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。
3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。	【Ｃ】
	有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并
	患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并
	根據患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。

八、防范與減少患者壓瘡發生
評審標準	評審要點
3．8．1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。
3．8．1．1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。	【Ｃ】
	1．有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。
	2．有壓瘡診療與護理規范。
	3．高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并
	1．職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。
	2．對發生壓瘡案例有分析及改進措施。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并
	1．持續改進有成效。
	2．高危患者入院時壓瘡的風險評估率100%。
3．8．2實施預防壓瘡的有效護理措施。
3．8．2．1落實預防壓瘡的護理措施。	【Ｃ】
	1．有預防壓瘡的護理規范及措施。
	2．護理人員掌握操作規范。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并
	職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并
	落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發生。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件
評審標準	評審要點
3．9．1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。
3．9．1．1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）	【Ｃ】
	1．有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。
	2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。
	3．有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。
	4．每百張床位年報告≥10件。
	5．醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并
	1．有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。
	2．有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。
	3．對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
	4．每百張床位年報告≥15件。
	5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并
	1．建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。
	2．每百張床位年報告≥20件。
	3．持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。
3．9．2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。
3．9．2．1有激勵措施鼓勵醫務人員參加《醫療安全（不良）事件報告系統》網上自愿報告活動。	【Ｃ】
	1．建立有醫務人員主動報告的激勵機制。
	2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。
	3．嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的規定。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并
	1．激勵措施有效執行。
	2．使用衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》報告。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并
	醫院醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》建立網絡對接。
3．9．3將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。
3．9．3．1定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。	【Ｃ】
	1．定期分析安全信息。
	2．對重大不安全事件進行根本原因分析。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并
	1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。
	2．對改進措施的執行情況進行評估。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并
	應用安全信息分析和改進結果，持續完善和優化醫院患者安全管理方案或制度
	規范。

注釋

　　1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

　　2、帶有★標志的為“核心條款”，是指為保持醫院醫療質量與患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準。