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醫院動態
【三甲復審知識】醫院等級評審復審知識知多少？
三甲復審小知識又來啦!!
這次的具體內容是第三章《患者安全》第十部分“患者參與醫療安全”和第四章第一部分“質量與安全管理組織”
大家瞪大眼睛認真學習喲~
上次，小編和大家一起學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》第三章《患者安全》第七、八、九部分的內容。下面，跟著小編繼續來學習第三章《患者安全》第十部分“患者參與醫療安全”和第四章《醫療質量安全管理與持續改進》第一部分“質量與安全管理組織”的具體內容吧。
第三章 患者安全
| 十、患者參與醫療安全 | |||
| 評審標準 | 評審要點 | ||
| 3．10．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 | |||
| 3．10．1．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 | 【Ｃ】 | ||
| 1．有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。 | |||
| 2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。 | |||
| 3．宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。 | |||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||
| 患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。 | |||
| Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||
| 職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。 | |||
| 3．10．2主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。 | |||
| 3．10．2．1主動邀請患者參與醫療安全活動。 | 【Ｃ】 | ||
| 1．邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。 | |||
| 2．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。 | |||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||
| 職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。 | |||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||
| 患者主動參與醫療安全活動，持續改進醫療安全管理。 | |||
第四章 醫療質量安全管理與持續改進
| 一、質量與安全管理組織 | |||
| 評審標準 | 評審要點 | ||
| 4．1．1有醫院、科室的質量管理責任體系，院長為醫院質量管理第一責任人，負責制定醫院質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫院質量和安全管理工作，科主任全面負責科室質量管理工作，履行科室質量管理第一責任人的管理職責。 | |||
| 4．1．1．1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。 | 【Ｃ】 | ||
| 1．醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。 | |||
| 2．有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。 | |||
| 3．各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責。 | |||
| 4．院領導、各部門負責人應致力于質量與安全管理和持續改進。 | |||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||
| 1．各質量管理組織定期專題研究質量與安全工作，有記錄。 | |||
| 2．院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續改進措施執行過程中起到領導作用。 | |||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||
| 1．依據醫院規模，設置獨立的質量與安全管理部門，配置充足人力。 | |||
| 2．醫院質量管理組織架構及職能分工體現決策、控制與執行三個層次。 | |||
| 4．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。 | 【Ｃ】 | ||
| 1．各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。 | |||
| 2．根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。 | |||
| 3．對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評估。 | |||
| 4．定期分析醫療質量評價工作的結果。 | |||
| 5．有履行指導、檢查、考核的工作記錄。 | |||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||
| 1．有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監督職能。 | |||
| 2．有多部門質量管理協調機制。 | |||
| 3．運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監控，有相應措施。 | |||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||
| 醫院質量與安全管理工作有持續改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫院文化。 | |||
| 4．1．1．3科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。 | 【Ｃ】 | ||
| 1．有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。 | |||
| 2．有科室質量與安全管理工作計劃并實施。 | |||
| 3．有科室質量與安全工作制度并落實。 | |||
| 4．有科室質量與安全管理的各項工作記錄。 | |||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||
| 1．對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。 | |||
| 2．對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。 | |||
| 3．能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進。 | |||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||
| 科室質量與安全水平持續改進，成效明顯。 | |||
| 4．1．2有醫院質量管理委員會組織體系，包括醫院質量與安全管理委員會、醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。 | |||
| 4．1．2．1有醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確。 | 【Ｃ】 | ||
| 1．院長作為醫院質量與安全管理第一責任人，統一領導和協調各相關委員會工作。 | |||
| 2．各相關委員會包括：醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。 | |||
| 3．各委員會有明確的職責與人員組成。 | |||
| 4．有人體器官移植資質的醫院，應設立獨立的人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會。 | |||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||
| 1．有由院長擔任主任委員的醫院質量與安全管理委員會，統一領導和協調各相關委員會工作。 | |||
| 2．各委員會人員構成合理，能履行職責，確保發揮委員會功能。 | |||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||
| 在醫院質量與安全管理委員會統領下，各相關委員會運行良好，在質量與安全管理及持續改進中發揮作用。 | |||
| 4．1．2．2醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會能在質量與安全管理中發揮作用。 | 【Ｃ】 | ||
| 1．各委員會定期召開相關質量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。 | |||
| 2．各相關委員會定期向醫院質量與安全管理委員會做工作匯報，為醫院制定年度質量與安全管理目標及計劃，提供決策支持。 | |||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||
| 依據醫院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質量與安全工作。 | |||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||
| 各委員會分工協作，共同推進醫院質量與安全管理及持續改進，效果明顯。 | |||
注釋：
評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。
