叢蕾，中共黨員，醫學博士，山東省立醫院腫瘤中心化療科副主任醫師。山東省立醫院首批“青年英才計劃”入選人員，兼任山東省醫師協會腫瘤精準醫療醫師分會青年協作組副組長、山東省老年學學會生物靶向治療專委會頭頸學組副組長、山東省醫師協會精準藥物治療專業委員會委員、山東省抗癌協會生物治療分會委員等。主要研究方向為非小細胞肺癌的基礎與臨床研究，主持肺癌領域國家自然科學基金(青年項目)1項、山東省自然科學基金1項，另外作為研究骨干參與國家自然科學基金2項。獲2018年山東省科技創新獎二等獎，獲“2017年度工會活動積極分子”、“2018年度優秀黨員”等榮譽稱號。近三年代表山東省立醫院多次參加中國抗癌協會臨床腫瘤協作專委會(CSCO)、山東省醫師協會及各大醫院舉辦的腫瘤多學科綜合治療(MDT)、青年菁英演講比賽、中青年辯論賽等團體或個人比賽，獲“一等獎”、“最佳表現獎”、“最佳辯手”等獎項。

　　近年來，隨著分子檢測的普及，越來越多的少見及罕見突變在臨床診療中被發現。這一類型的突變有什么特點?又應該如何治療?今天，我們將為大家分享來自山東省立醫院腫瘤中心化療科副主任醫師叢蕾診治的一例“罕見”突變的病例。

　　腫瘤是異質性極強的疾病，這體現在不同的患者可以由不同的驅動突變而導致疾病的發生、發展。在肺癌領域，已經確認近10種驅動基因突變，在中國人群中，EGFR突變率最高，約為40%。其他少見/罕見突變，包括ALK、ROS1、KRAS、BRAF、HER-2、RET及MET基因的突變率均小于10%，甚至多數突變頻率少于5%，另有近20%的患者目前尚未發現明確的驅動基因突變。EGFR的突變通常發生在18-21外顯子上，其中19號外顯子缺失(19del)及21號外顯子L858R點突變是最常見的突變類型，約占整個EGFR突變的85%以上，這部分患者對TKI類藥物響應良好，因此稱之為經典突變。目前針對經典突變已經有了第一、二、三代治療藥物。一代治療藥物包括吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼，既往10項多中心、大型、前瞻性研究證實一代治療藥物可以給患者帶來約10個月的無進展生存時間(PFS);二代治療藥物包括阿法替尼及達克替尼，其中位PFS分別為11個月和14個月;而三代藥物奧西替尼，一線治療的中位PFS約為18個月。

　　TKI類藥物的應用已經大大改善了患者的預后，目前患者整體的總生存已經從化療時代的1年左右提高到目前的40個月左右。而今年ASCO會議上公布的一線化療聯合靶向治療的數據，患者中位的OS達到了52.3個月。除上述兩種突變外，18-21外顯子上還存在其他的突變，主要包括18G719X、E709X、Del18，19外顯子上的Ins19、20外顯子上的Ins20、S768I，21外顯子上的L861Q及復合突變，這些突變所占的比例相對較小，且類型多樣，因此對他們的了解不如對經典突變那么深入。考慮到我國較大的發病人群基數，盡管這些驅動基因檢出率較低，但仍然是一個值得探索及關注的領域。

　　下面是一例晚期非小細胞肺癌取得很好治療效果的病例，患者石XX，67歲女性，2017年5月因當地醫院化療效果不佳、病情加重入住醫院化療科。入院時患者因廣泛胸膜轉移而胸痛難忍，夜間無法入睡。同時因當地醫院化療導致嚴重的胃腸道、血液學及神經毒性，重度骨髓抑制，雙下肢及雙上肢肌力III級，無法站立及行走，左手不能握持物品，感覺異常。在患者以為治療陷于困境時，我們發現當地醫院對患者做出的“基因檢測陰性”判斷僅為常見的幾個突變位點檢測，當即給予患者補充了罕見突變的檢測，結果正是少見的EGFR突變 G719X(X for A/S/C)，依據經驗和大量臨床研究的數據支持，給予患者阿法替尼靶向治療，取得了近乎完全緩解的療效且避免了化療帶來的多種不良反應，患者胸痛完全緩解同時不良反應消失。

以下為影像學資料

　　2017年5月醫院治療前胸腹部強化CT：右肺上葉占位、右肺多發小結節、縱隔淋巴結腫大并增強掃描時強化。

　　胸腹部強化CT：右側胸膜條狀、結節狀增厚并強化。提示胸膜轉移。

　　2017年10月治療后患者CT提示病灶明顯縮小，胸膜廣泛轉移病灶消失。

　　2018年10月查CT仍控制良好。患者至今仍在隨診，未有腫瘤進展，腫瘤接近完全緩解。