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【三甲復審知識】醫院等級評審復審知識知多少？

供稿：《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》編輯：紀委李靜靜

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三甲復審小知識又來嘍!

時間過得真快，

轉眼前我們就學習到了第三章的知識，

是不是有點迫不及待了呢?

那我們就快進入到第三章中第一部分和第二部分的具體內容吧!!

　　上次，小編和大家一起學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》第二章《醫院服務》的內容。下面，跟著小編繼續來學習第三章《患者安全》第一部分“確立查對制度，識別患者身份”和第二部分“確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟”的具體內容吧。

第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份
評審標準			評審要點
3．1．1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。
3．1．1．1 對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。			【Ｃ】
			對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份證號碼等。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產房、手術室）使用條碼管理。
3．1．2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
3．1．2．1 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）			【Ｃ】
			1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。
			2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。
			3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			1．各科室嚴格執行查對制度。
			2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。
3．1．3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。
3．1．3．1 完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。			【Ｃ】
			1．患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間的轉接。
			2．對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。
			3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。
			4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			1．科室有轉科交接登記。
			2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續改進有成效。
3．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。
3．1．4．1 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。			【Ｃ】
			1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。
			2．至少在重癥醫學病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			1．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。
			2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			1．正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有成效。
			2．使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟
評審標準			評審要點
3．2．1在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。
3．2．1．1 按規定開具完整的醫囑或處方。			【Ｃ】
			1．有開具醫囑相關制度與規范。
			2．醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			醫囑、處方合格率≥95%。
3．2．2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護理人員應對口頭臨時醫囑完整重述確認。在執行時雙人核查，事后及時補記。
3．2．2．1 有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。			【Ｃ】
			1．有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。
			2．醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。
			3．下達口頭醫囑應及時補記。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			醫囑制度規范執行，持續改進有成效。
3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。
3．2．3．1 有危急值報告制度與處置流程。			【Ｃ】
			1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。
			2．接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。
			3．醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。
			4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。
			【Ｂ】符合“Ｃ”，并
			1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。
			2．信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。
			【Ａ】符合“Ｂ”，并
			有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。

注釋：

　　1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

　　2、帶有★標志的為“核心條款”，是指為保持醫院醫療質量與患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準。