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醫院動態
【三甲復審知識】醫院等級評審復審知識知多少？
三甲復審小知識又來啦!
好久沒有和大家見面了，
是不是已經非常期待了啊~
別著急，來了來了來了!!
第三章的第五部分和第六部分的具體內容帶給大家，
我們一起來看看吧!!!
上次，小編和大家一起學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》第三章《患者安全》第三部分“確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤”和第四部分“執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求”的內容。下面，跟著小編繼續來學習第五部分“特殊藥物的管理，提高用藥安全”和第六部分“臨床危急值報告制度”的具體內容吧。
第三章 患者安全
| 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 | |||||
| 評審標準 | 評審要點 | ||||
| 3．5．1對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。 | |||||
| 3．5．1．1 嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。 | |||||
| 2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定。 | |||||
| 3．相關員工知曉管理要求，并遵循。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率100%。 | |||||
| 3．5．1．2 有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規定。 | |||||
| 2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識” | |||||
| 3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物做到全院統一“警示標識”，符合率100%。 | |||||
| 3．5．2處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。 | |||||
| 3．5．2．1 處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。 | |||||
| 2．有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按照規范實施發藥，確保給藥安全。 | |||||
| 3．開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。 | |||||
| 4．有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。 | |||||
| 5．正確執行核對程序≥90%。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。 | |||||
| 2．臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。 | |||||
| 3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 正確執行核對程序達到100%。 | |||||
| 六、臨床“危急值”報告制度 | |||||
| 評審標準 | 評審要點 | ||||
| 3．6．1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。 | |||||
| 3．6．1．1 根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有臨床危急值報告制度與工作流程。 | |||||
| 2．醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。 | |||||
| 3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。 | |||||
| 3．6．2嚴格執行“危急值”報告制度與流程。 | |||||
| 3．6．2．1 嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 | |||||
| 2．接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。 | |||||
| 3．醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。 | |||||
注釋
1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。
2、帶有★標志的為“核心條款”，是指為保持醫院醫療質量與患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準。
