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醫院動態
【三甲復審知識】醫院等級評審復審知識知多少？
三甲復審小知識又跟大家見面啦!
求知若渴的你，是不是都有點急不可待了呢?
別著急，馬上安排上!!
第三章《患者安全》中的第三部分和第四部分，
我們一起來看看吧!!!
上次，小編和大家一起學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》第三章《患者安全》第一部分“確立查對制度，識別患者身份”和第二部分“確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟”的內容。下面，跟著小編繼續來學習第三章《患者安全》第三部分“確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤”和第四部分“執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求”的具體內容吧。
第三章 患者安全
| 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 | |||||
| 評審標準 | 評審要點 | ||||
| 3．3．1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。 | |||||
| 3．3．1．1 有手術患者術前準備的相關管理制度。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有手術患者術前準備的相關管理制度。 | |||||
| 2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 術前準備制度落實，執行率100%。 | |||||
| 3．3．2有手術部位識別標示制度與工作流程。 | |||||
| 3．3．2．1 有手術部位識別標示相關制度與流程。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有手術部位識別標示相關制度與流程。 | |||||
| 2．對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。 | |||||
| 3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。 | |||||
| 4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率100%。 | |||||
| 3．3．3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。 | |||||
| 3．3．3．1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 | |||||
| 2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。 | |||||
| 第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 | |||||
| 第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 | |||||
| 第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 | |||||
| 3．準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。 | |||||
| 4．手術安全核查項目填寫完整。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 手術核查、手術風險評估執行率100%。 | |||||
| 四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求 | |||||
| 評審標準 | 評審要點 | ||||
| 3．4．1按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。 | |||||
| 3．4．1．1 按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．根據《醫務人員手衛生規范》有手部衛生管理相關制度和實施規范。 | |||||
| 2．手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 醫院全員手衛生依從性≥95%。 | |||||
| 3．4．2醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。 | |||||
| 3．4．2．1 醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．對醫務人員提供手衛生培訓。 | |||||
| 2．有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。 | |||||
| 3．手術室、新生兒室等重點科室，醫務人員手衛生正確率達100%。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 | |||||
| 2．醫務人員洗手正確率≥90%。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 1不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。 | |||||
注釋
1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。
2、帶有★標志的為“核心條款”，是指為保持醫院醫療質量與患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準。
