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醫(yī)院動態(tài)
【三甲復審知識】醫(yī)院等級評審復審知識知多少？
三甲復審小知識又跟大家見面啦!
求知若渴的你，是不是都有點急不可待了呢?
別著急，馬上安排上!!
第三章《患者安全》中的第三部分和第四部分，
我們一起來看看吧!!!
上次，小編和大家一起學習了《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》第三章《患者安全》第一部分“確立查對制度，識別患者身份”和第二部分“確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟”的內(nèi)容。下面，跟著小編繼續(xù)來學習第三章《患者安全》第三部分“確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤”和第四部分“執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求”的具體內(nèi)容吧。
第三章 患者安全
| 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 | |||||
| 評審標準 | 評審要點 | ||||
| 3．3．1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 | |||||
| 3．3．1．1 有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。 | |||||
| 2．擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%。 | |||||
| 3．3．2有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。 | |||||
| 3．3．2．1 有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。 | |||||
| 2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。 | |||||
| 3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 | |||||
| 4．患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%。 | |||||
| 3．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。 | |||||
| 3．3．3．1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。 | |||||
| 2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。 | |||||
| 第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 | |||||
| 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 | |||||
| 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 | |||||
| 3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。 | |||||
| 4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%。 | |||||
| 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 | |||||
| 評審標準 | 評審要點 | ||||
| 3．4．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 | |||||
| 3．4．1．1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。 | |||||
| 2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。 | |||||
| 3．4．2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 | |||||
| 3．4．2．1 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓。 | |||||
| 2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 | |||||
| 3．手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 | |||||
| 2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 1不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。 | |||||
注釋
1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式：A-優(yōu)秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。
2、帶有★標志的為“核心條款”，是指為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準。
