近日，山東省立醫(yī)院血管外科成功利用內(nèi)臟動(dòng)脈四分支開窗腔內(nèi)修復(fù)術(shù)救治一位慢性包裹性腹主動(dòng)脈瘤破裂患者。

　　故事梗概

　　患者為73歲的老年男性，因“勞累后腰痛不適6年”入院，患者一直經(jīng)受腰痛不適困擾，雖經(jīng)多方診治卻沒(méi)有緩解。在一次CT檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)椎體前方有一個(gè)巨大包塊，進(jìn)一步的強(qiáng)化CT顯示患者的腹主動(dòng)脈(右腎動(dòng)脈后方)有一個(gè)巨大的破口，血流向外沖擊形成一個(gè)巨大的瘤樣突起，直徑達(dá)到6cm，且因時(shí)間長(zhǎng)、瘤體大等原因，該包塊已經(jīng)侵犯椎體，導(dǎo)致椎體破壞。患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院均沒(méi)有明確診斷及有效的治療方案，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾被診斷腹主動(dòng)脈上段(脊柱-脾臟-胃之間)后方病變，惡性腫瘤累計(jì)T12及L1椎體。

　　患者入住我院后，血管外科科室負(fù)責(zé)人、主任醫(yī)師吳學(xué)君將此病例在疑難病例討論會(huì)上進(jìn)行科室討論。為排除結(jié)核、布氏桿菌等特殊病原體感染及風(fēng)濕免疫性疾病，避免留下隱患，吳學(xué)君組織感染科、脊柱科、影像科、風(fēng)濕免疫科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉手術(shù)科、腫瘤科等多學(xué)科MDT。在充分完善檢查、查閱PUBMED文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，初步診斷患者為慢性包裹性腹主動(dòng)脈瘤破裂，疾病十分罕見，病因尚不明確，可能與自身免疫性疾病及隱匿性感染等因素有關(guān)，PUBMED上僅有57篇報(bào)道。

　　因患者瘤體位置非常特殊，破口位于右腎動(dòng)脈后方腹主動(dòng)脈，與右腎動(dòng)脈僅有5mm的距離，并且臨近內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)各血管，從最上方的腹腔干動(dòng)脈到最下方的左腎動(dòng)脈僅有48mm。瘤體影響了整個(gè)內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)，手術(shù)過(guò)程中任何一根內(nèi)臟動(dòng)脈缺血都會(huì)帶來(lái)不可逆的損傷，后果不堪設(shè)想。

　　對(duì)于此類患者，治療方法通常包括開放手術(shù)置換血管或者微創(chuàng)腔內(nèi)治療，但無(wú)論哪種手術(shù)對(duì)患者和醫(yī)生都是一種挑戰(zhàn)。因?yàn)榛颊吣挲g已高并進(jìn)行過(guò)冠脈搭橋，其中一根橋血管還出現(xiàn)了狹窄。在與家屬充分溝通交流后，科室確定為患者進(jìn)行微創(chuàng)腔內(nèi)治療解除其病痛，手術(shù)由副主任醫(yī)師董典寧責(zé)任組負(fù)責(zé)實(shí)施。鑒于病例的特殊性，為了保證在封閉腹主動(dòng)脈破口的同時(shí)不影響肝臟、脾臟、腸道、雙腎動(dòng)脈的供血，董典寧幾乎研究了所有可用的支架。在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中，在吳學(xué)君的指導(dǎo)下，責(zé)任組醫(yī)生仔細(xì)測(cè)量病變的每一處CT數(shù)據(jù)，包括腸系膜上動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈上開口的鐘點(diǎn)位、開口的大小、與腹主動(dòng)脈所成角度等，制訂了詳細(xì)的手術(shù)方案。

縝密的手術(shù)方案

　　經(jīng)過(guò)周密細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，在吳學(xué)君的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，董典寧帶領(lǐng)主治醫(yī)師高培顯、主治醫(yī)師孔祥騫、醫(yī)師李剛在東院復(fù)合手術(shù)室，利用體外預(yù)開窗技術(shù)為患者進(jìn)行慢性包裹性破裂腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)順利完成，術(shù)中各內(nèi)臟血管都得到滿意重建，術(shù)中失血約200ml，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)肝臟、脾臟、腸道、雙腎、下肢缺血及血管破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者目前已康復(fù)出院。

各內(nèi)臟血管得到滿意重建

　　內(nèi)臟的動(dòng)脈重建和保留一直是主動(dòng)脈疾病治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)。山東省立醫(yī)院血管外科從2015年開始，嘗試內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)開窗-分支支架技術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤等主動(dòng)脈疾病，至2018年底共完成20余例手術(shù)。2019年至今，血管外科響應(yīng)醫(yī)院黨委號(hào)召，積極提升主動(dòng)脈疑難危重病診治能力，在科室負(fù)責(zé)人吳學(xué)君的帶領(lǐng)下進(jìn)一步改進(jìn)內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)開窗分支支架技術(shù)，截至目前共利用束徑-開窗-分支支架技術(shù)實(shí)施6例保留內(nèi)臟動(dòng)脈的主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，均取得滿意療效，提升了醫(yī)院在微創(chuàng)治療主動(dòng)脈疑難危重病例方面的能力。此類手術(shù)的成功開展標(biāo)志著山東省立醫(yī)院血管外科的腔內(nèi)治療達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。