胸腹聯合“拆炸彈”，精細操作保平安

----山東省立醫院血管外科、心外科等多科合作成功切除巨大胸腹主動脈瘤

2014-11-19日，在山東省著名血管外科專家、博士生導師金星教授和山東省著名心外科專家李德才教授的帶領下，由北京阜外醫院常謙教授幫助指導，種振岳、李勇、張精勇等醫師積極參與，與麻醉科、手術室人員密切配合、共同努力，成功完成山東省首例胸腹聯合切口、胸腹主動脈瘤切除+人工血管置換術, 手術順利，未出現任何并發癥，目前患者恢復良好，病情穩定，近日即可出院。

　　接受此次新技術治療的患者是50歲男性，查體發現巨大胸腹主動脈瘤(Crawford III型)，瘤體最大徑90mm（圖1），隨時有破裂引發致命性大出血的風險，慕名前來山東省立醫院血管外科就診。入院檢查見患者主動脈瘤位于胸主動脈和腹主動脈，累及肋間動脈和內臟動脈。治療此類疾病主要是采取手術方法切除動脈瘤、人工血管重建胸腹主動脈重要分支血供，是心臟、血管外科領域難度最大、風險最高的手術。

金星教授帶領全科醫師認真討論病情，多次與心外科李德才教授溝通治療方案、手術細節，決定采用股-股轉流+腦脊液引流脊髓保護下，行胸腹主動脈瘤切除+人工血管重建術，為患者拆除體內的“不定時炸彈”。經過精心準備后，手術有條不紊地開始了。胸腹聯合切口打開胸腔后，巨大的胸主動脈瘤呈現在眼前，腹膜外游離腹主動脈，打開膈肌，見巨大動脈瘤已經累計腸系膜上動脈，雙側腎動脈。分別經左髂動、靜脈插入供血管和引流管，連接人工心肺機，建立股-股轉流。阻斷近端胸主動脈，取4分支人工血管，近端與胸主動脈、遠端與腹主動脈吻合，將腸系膜上動脈和右腎動脈紐扣樣從動脈瘤壁上切下，人工血管開孔，將腸系膜上動脈和右腎動脈與人工血管吻合，采用人工血管1個分支與左腎動脈吻合，重建左腎動脈。腹腔干動脈已經閉塞，無需重建。手術歷時近7個小時，患者術后未出現截癱和腸、腎、肝等臟器缺血，獲得圓滿成功。

據金星教授介紹，胸腹主動脈瘤發展到一定程度后，有突發破裂致死風險，被稱為“體內不定時炸彈”，目前治療胸腹主動脈瘤有兩種方法，一是經典的胸腹主動脈瘤切除+人工血管重建術，二是近幾年出現的開窗支架動脈瘤隔絕術，前者手術難度大，但遠期效果好，后者創傷小，但支架需要從國外定制，等待時間長、費用昂貴，遠期效果有待隨訪觀察。因此目前對胸腹主動脈瘤多選擇經典的開放手術，但開放手術需打開胸腔和腹部，手術涉及T8-T12之間5對肋間動脈、腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙側腎動脈共約10數條血管的保護和重建，手術難度非常大、風險十分高，在國內只有阜外、安貞醫院能開展此種手術，在除北京以外地區還未見相關報道。此種手術在我院的成功開展，標志著山東省立醫院血管外科、心外科在胸腹主動脈瘤治療方面已達到國際先進水平，也為廣大主動脈瘤患者帶來了福音。